围手术期饮食管理对肝癌肝切除患者术后康复的影响

吕建国 乔晓斐

外科手术是治疗原发性肝癌最有效的方法，但因为肝脏作为机体能量及物质代谢的中心，肝癌肝切除术中的麻醉、低血压、缺氧等因素，容易使机体进入应激状态，导致肝功能损害、免疫力低下以及肝脏合成蛋白能力下降，最终导致术后低蛋白血症甚至营养不良，使恢复延迟甚至病情恶化。研究表明，20%～50%的恶性肿瘤死亡原因是营养不良而非肿瘤本身。近年来发现，进行护士指导下饮食护理干预，通过制定具体的饮食管理措施进行量化管理，可以显著改善患者的营养状况以及促进患者康复。饮食管理也是肝癌患者术后快速康复的重要组成部分。因此，本研究旨在探讨肝癌肝切除患者围手术期饮食管理的具体措施，了解其对患者术后康复相关指标的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月-2020年6月于本医院肝脏外科住院的72例原发性肝癌患者，其中男性42例，女性30例，年龄33～82岁，随机将患者分为观察组和对照组，各36例。①纳入标准：临床确诊原发性肝癌并行肝切除术者，且术前未进行放化疗。②排除标准：无手术指征或伴有严重多器官功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者进行肝脏外科常规护理，入院后给予饮食宣教，常规饮食指导：少食多餐，建议进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，术后1 d饮水及流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，观察组患者予以实施围术期饮食管理方案，具体措施如下：

1.2.2.1 术前宣教 入院后告知营养不良的危害及营养支持治疗的重要性，通过饮食食谱介绍日常饮食相关知识，鼓励患者经口进食。患者入院后8小时内使用NRS2002调查表筛查营养风险；对有营养风险者（评分≥3分），予以经口进食低脂高蛋白高热量饮食。术前常规禁食4～6 h，禁水2 h，适当补充能量，术前晚8点及术日晨分别给予高能清流质200 mL，避免产生术后胰岛素抵抗和禁食不适感。

1.2.2.2 饮食量化方案 根据肝癌患者热量需求确定患者目标能量值30～35 kcal/（kg·d），以蛋白质摄入量为1.2～1.5 g/（kg·d）的标准制定术后饮食量化方案。患者术后麻醉清醒即拔出胃管，鼓励患者在术后2 h饮水、术后1 d进食流质，术后2 d进食半流质饮食，逐渐过渡到软食及正常饮食，术后发放饮食量化表，由营养支持小组与患者充分沟通，根据个人饮食喜好，制定个体化的饮食方案。对于存在营养风险和营养不良的患者有计划地给予营养支持治疗，首选口服营养补充。

1.3 观察指标 观察两组患者首次肛门排气时间（h）、通便时间（h）、住院时间（d）、术后白蛋白水平、前白蛋白水平等。

2 结 果

两组患者在术前白蛋白水平、前白蛋白水平方面，差异无统计学意义（P＞0.05），但进行饮食管理方案的观察组，术后白蛋白水平为（34.3±4.2）g/L，高于对照组的（29.9±6.1）g/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后前白蛋白水平为（343.2±55.6）mg/L，高于对照组的（276.3±61.3）mg/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而对于首次排气时间、恢复饮食时间、住院时间均较对照组明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者首次排气、通便、住院时间及血白蛋白、前白蛋白的变化情况比较（±s）

3 讨 论

肝脏是人体最重要的代谢器官,扮演着抗氧化、存储肝糖原、合成蛋白质等重要角色。肝癌患者多数因物质代谢障碍、摄入不足、消化吸收不良、蛋白合成能力下降等原因而出现营养不良，影响术后康复。在肝癌患者肝切除术后，由于术中缺血再灌注损伤、肝组织减少、术中失血及能量支持不及时等因素，易导致应激反应及高分解代谢状态，进一步加重机体的代谢紊乱状态，影响着术后伤口的愈合及营养补充，最终形成恶性循环。近年来，在围手术期给予患者足够的营养支持来促进患者的康复，已受到越来越多的关注，特别在鼓励早期经口进食方面，其重要的意义在于能缓解机体高分解代谢状态和降低胰岛素抵抗，减少炎性介质释放和促进代谢合成。

围术期饮食管理主要包括以下方面：将饮食管理融入患者整体管理；避免长时间术前禁食；术后尽早经口进食：对于营养风险较高者，早期开始营养支持治疗。而在患者围术期制定饮食量化表，通过术前宣教给予其足够的饮食摄入指导，在术后鼓励早期进食对于改善患者术后营养状态至关重要。此外，在围术期通过与患者加强沟通，加强饮食管理，可缓解其术前焦虑，增强对抗疾病的信心以及在治疗过程的参与感，进而促进术后康复。欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）指南中推荐营养治疗首选口服补充营养，肠内营养应在术后24 h内实施，若经口进食不能满足目标能量的60%且时间＞7 d时，应采用口服营养补充及肠外营养。

本研究通过对肝癌肝切除患者实施围手术期饮食管理，观察其对患者术后康复相关指标的影响，发现通过具体的饮食管理措施，观察组患者术后首次排气时间、通便时间、住院时间均较对照组有明显的缩短，同时观察组患者术后白蛋白及前白蛋白水平与术前下降水平较少，与对照组相比有显著差异，提示饮食管理在维持患者术后营养状态方面有较好的作用。分析其原因，可能与对照组患者经口进食依从性差、进食种类及营养成分单一以及进食量不固定有关，而观察组患者通过强化饮食管理，在术后早期即充分给予营养支持，丰富了患者的饮食结构及营养成分，并确保了足够的饮食摄入量。同时本研究在饮食管理方面有部分体会，既往的饮食宣教主要方式为口头宣教，而这种“指导者与被指导者”的护患关系，患者接受度差同时理解记忆困难，我们将护患关系转变为共同参与者的模式，共同完成所制定的饮食量化表，通过饮食量化表明确饮食的种类及能量值，针对不同的术后状态，给予不同的饮食指导，若患者术后经口摄入能量小于目标能量的60%，仍应予以静脉补充营养，同时进行口服营养补充，并鼓励患者改变进食结构，达到目标营养摄入。在我们饮食管理的实施下，患者的住院时间至少缩短了5～7天，具有较好的社会经济优势。

总之，加强肝癌患者围手术期饮食管理，对患者术后康复有着较好的临床效益。但本研究仍有不足，如样本量较少，观察指标不足等，可能存在统计偏倚，将在今后研究中持续优化及改进。