集束化护理在预防妇科恶性肿瘤患者静脉留置针堵管中的应用

李 珺 解霞飞 张婷婷

集束化护理由美国健康促进研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）在2001年首先提出，其目的在于帮助医护人员为病人提供尽可能优化的护理服务，以获得更好的医疗护理结局。它是一组护理干预措施，每个元素经临床证实能改善患者预后，且共同实施比单独执行更能改善患者的预后。集束化护理是有效实施“循证实践指南”的一种方法，是近年来护理领域发展的新趋势。在日常护理当中，由于护士专业技术水平、责任感以及分析判断能力的不同，直接影响着患者静脉留置针输液是否堵管。恶性肿瘤细胞中的癌性促凝素或分泌的组织因子和黏蛋白，会导致血液成分的改变，血液呈高凝状态。肿瘤患者化疗期间常常会出现恶心呕吐、食欲下降、进水量显著减少、肢体自主活动减少等现象，均可使血液黏稠度增加，会引起导管堵塞。恶性肿瘤是消耗性疾病，为补充营养，临床上应用一些浓度较大的药物，如脂肪乳、白蛋白。为了降低妇科恶性肿瘤患者静脉留置针堵管率，我科应用集束化护理模式对其进行管理，取得了显著效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2020年10月1日-2021年3月31日妇科恶性肿瘤经留置针静脉输液患者，其中以2020年12月31日及之前为未经集束化护理，2021年1月1日及以后为经集束化护理患者。①纳入标准：妇科恶性肿瘤住院患者；住院期间经留置针静脉输液。②排除标准：因其它非妇科恶性肿瘤疾病住院患者；住院期间未经留置针静脉输液；住院前已静脉置入留置针。遵照上述纳入及排除标准，共收集2020年10月1日-2021年3月31日妇科恶性肿瘤经留置针静脉输液患者1188例，其中，2020年12月31日及之前未经集束化护理患者共594例（对照组），2021年1月1日-2021年3月31日经集束化护理患者共收集594例（实验组）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用常规护理方法。

1.2.2 实验组 患者采用集束化护理方法。

1.2.2.1 成立安全输液小组 由我科18名护理人员组成，其中主管护师7名，护师8人，护士3人，由护士长担任组长，静疗专科护士担任秘书。于2020年12月31日回顾性分析2020年10月1日-2020年12月31日123例经留置针静脉输液发生堵管的妇科恶性肿瘤患者，分析堵管原因：护士操作不够规范；缺乏系统性培训；宣教形式单一，宣教不及时；留置针材料选择不合理；患者自我管理意识差是主要原因，改进80/20原则，得出最主要原因是前三项，改进的重点是：护士操作不够规范；缺乏系统性培训；宣教形式单一，宣教不及时。

1.2.2.2 针对真因，制定执行PDCA 针对真因，拟定如下对策，科室严格执行PDCA，循环改进：①制定可操作性强的具体预防静脉留置针堵管的集束化护理干预策略：加强护士培训，我院开展首批安全输液示范病房，我科积极报名，参加医院安全输液规范化培训和考核，同时科内每月对理论和操作再培训，再考核，要求全员达标。根据本病区制定可操作性强的具体预防静脉留置针堵管的集束化护理干预策略：对成年人的穿刺部位可以选择在前臂部位，适当延长留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞；2016版INS指南明确指出：合理选择冲封管工具及技术有助于预防输液相关并发症。于是正确选择冲封管的时机和方法，以及冲封液的种类和量；延长管平行血管U型固定，肝素帽高于导管尖端位置 ，输液结束，封管夹靠近穿刺点，阻止血液回流，减少留置针堵管的发生。②利用院内制定的静脉治疗核查表及血管通路实用手册，提高执行力，严格实施集束化护理干预策略：加强督查力度，由护士长、两名静疗专科护士和科室总带教老师负责病区自查，利用安全输液核查表进行核查，核查范围为病区内所有输液患者，第1个月每日督查，第2个月每周督查2次，第3个月每周督查1次，每月对核查结果进行分析、讨论和整改。每月院内静疗专科小组督查，及时发现问题，及时反馈整改。病区自查、院内督查，做到分层负责、层层把关。③加强宣教力度：利用患者输液前后、更换液体及时进行口头健康宣教，移动护理站播放留置针自我管理的宣教视频，科室微信公众号推送留置针维护相关知识。自2021年1月1日开始实施集束化护理。

1.3 统计学分析 运用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料以例数（%）表示，采用χ检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者外周留置针输液堵管发生率比较 对策实施后留置针堵管率由原来的20.71%下降至5.98%。实验组患者的留置针输液堵管率显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05)。见表1。

表1 两组外周留置针输液堵管发生率比较 例(%)

2.2 两组患者外周留置针输液堵管发生率比较 采用纽卡斯尔护理服务满意度量表评估，共19项，每项1～5分，分值范围19～95分，＜35分为非常不满意、35～69分为不满意、70～76分为一般满意、77～85分为满意、≥86分为非常满意，满意度(%)=(一般满意例数+满意例数+非常满意例数)/总例数×100%。对策实施后患者满意情况由原来的429例（72.22%）上升至574例（96.63%），实验组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组患者外周留置针输液堵管发生率比较 例(%)

3 讨 论

集束化护理是一组护理干预措施，每个元素经临床证实能改善患者预后，且共同实施比单独执行更能改善患者的预后，导管堵塞与导管的使用（如输注脂肪乳等高浓度液体封管不充分），封管液种类的选择和使用方法的不同，患者凝血机制异常等多种因素导致有关，临床护理工作中，正确给与患者进行冲管和封管方法是临床护理工作的一项重要技术，护理人员封管手法尤为重要，脉冲式注入肝素稀释液，我们采用“推一下、停一下”脉冲式手法进行冲管，在最后剩1 mL肝素液匀速推注时，双手的协调同步关卡，充分冲刷导管内残留药物，在临床工作实践中，此方法效果良好。护理工作中正确判断导管性质，选择合理封管液、方式方法，护士的操作熟练、严密观察，专人护理并掌握常见留置导管问题的处理方法，是减少堵管发生率的重要要素，该护理的实施增强了护理人员的主人翁意识和高度的责任感。

近年来这项技术发展的越来越成熟，并有文献报道，集束化护理在预防缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓形成中能够起到重要的作用，不仅能够预防血栓，而且能够让患者早期进行活动从而得到康复。在重症监护室中这项技术也得到应用，研究表明使用集束化护理，可以改善患者的凝血功能，有利于患者组织的氧供和恢复。但是集束化护理在妇科肿瘤中的应用研究的并不多，因此本研究探讨这项技术对于肿瘤患者的应用价值。本研究结果表明，对策实施后留置针堵管率由原来的20.71%下降至5.98%，实验组患者留置针输液堵管率显著优于对照组，并且患者的满意度得到较大的改善，因此这项技术对于妇科肿瘤术后的恢复和输液堵管率有较大的改善。其原因可能是这项技术能够改善患者的凝血酶原时间和纤维蛋白原含量等凝血相关指标，我科开展集束化护理，制定切实可行的措施，相关环节责任到人，分工明确，提高了护理质量，能有效的预防和减少导管堵塞的发生，保证了患者的安全，减少患者反复扎针而增加患者痛苦，同时也减少患者医疗费用，提高了患者满意度，激发了护理人员工作的主动性，增强了科室凝聚力，提高了工作效率。静疗安全值得每一位护士用心关注，保护静脉通路，保护生命通道。

总之，集束化护理对于妇科肿瘤术后的恢复和输液堵管率有较大的改善，因此这项技术值得进一步推广，对于临床肿瘤或者其他科室可能都有较大的应用价值。但是本研究也有缺陷，首先是单中心研究，其次需要纳入更多的指标来探讨这项技术的价值，未来我们会纳入更多的指标进行多中心研究来证实我们的结论。