手术室护士腹腔镜结直肠癌手术隔离技术执行情况分析

黄文莹，冯 斌，郑 娟，张晓霞

（福建医科大学临床医学院省立医院，福建 福州 350001）

有数据显示，结直肠癌发病率已位居全球恶性肿瘤发病率第四[1]。而在我国东部地区，结直肠癌发病率则位居恶性肿瘤发病率第二[2]。腹腔镜结直肠癌手术自1991年发展至今，其安全性及治疗效果已被广泛认可[3-4]。但无论传统的开腹手术还是微创手术，都会在一定程度上存在肿瘤细胞种植转移的风险。而只有医护人员严格遵循肿瘤隔离技术原则且具备较强的防范意识，才能最大限度降低肿瘤细胞手术种植转移的风险[5-7]。胃肠道均为空腔脏器，若未能严格遵守“无菌、无瘤”原则，空腔内部物质极易成为手术污染的来源。2016年中华护理学会手术室专业委员会首次将“肿瘤手术隔离技术”编入《手术室护理实践指南》[8]（以下称为“指南”），中华医学会、中国抗癌协会等专家在《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2018版）》[9]中也将“无瘤技术原则”作为一项基本手术原则。而相关研究显示，国内手术室护士对隔离技术的认知及执行情况仍处于较低水平，且我国目前对肿瘤手术隔离技术尚缺乏统一的规范化标准操作流程[10-13]。本研究旨在通过调查了解手术室护士在腹腔镜结直肠癌手术隔离技术的执行情况及薄弱环节，为制订恶性肿瘤手术隔离技术操作标准提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2020年7—9月，选取福州市4所省级三级甲等医院（包括1所肿瘤专科医院和3所综合医院）的手术室护士作为调查对象。纳入标准：①从事手术室护理工作1年以上；②过去1年内参与配合腹腔镜结直肠癌手术的器械护士；③自愿参加本研究，且对研究内容知情同意。排除长期不参与手术配合的护士以及进修或实习护士等。

1.2 方法

1.2.1 调查工具在深入研究文献及《手术室护理实践指南》的基础上自行设计调查问卷，并经相关专家审核修改。最终问卷包括一般资料及术中隔离执行情况两部分，共27个条目。①一般资料：共10个条目，包括性别、学历等基本资料及科室是否有肿瘤手术隔离技术操作标准与培训、是否重视肿瘤手术隔离技术等。②术中隔离执行情况：针对腹腔镜结直肠癌手术的操作步骤进行细化调查，涉及消毒及铺巾时、建立气腹及操作孔、腔镜下探查腹腔及游离组织、扩大腹壁切口、切除肿瘤及重建消化道、冲洗腹腔及切口缝合等7个步骤，共17个条目。采用Likert 5级计分法，“从未、偶尔、有时、经常、总是”分别计0～4分，个人总分为各条目累加得分，最高分为68分，分数越高表示术中隔离执行情况越好。总体得分率为平均得分与最高分（68分）的比值。问卷的内容效度为0.850，对20名手术室护士的预调查结果显示，Cronbach’sα系数为0.814。

1.2.2 问卷发放与收集在与4所医院手术室护士长沟通的基础上取得其同意和配合。由护士长向符合纳入标准的护士推送问卷星调查问卷二维码。对收回的问卷逐一筛查，剔除无效问卷。共回收问卷97份，有效问卷90份，有效回收率92.78%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计数分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用例数、百分比描述。符合正态分布且满足方差齐性的计量资料组间比较采用t检验或方差分析，不符合正态分布的计量资料比较采用U检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术室护士腹腔镜结直肠癌手术隔离技术执行情况本次调查的90名手术室护士肿瘤手术隔离技术执行平均得分（53.56±6.07）分，得分率为78.76%。按照17项肿瘤手术隔离技术操作得分高低排序可见，护士对于“隔离区”与“非隔离区”的区分、切除肿瘤时用湿纱布包裹肿瘤、接触过肿瘤的器械不再用于正常组织、腹腔及切口的冲洗等项目得分较高。得分较低的8个项目见表1。

表1 腹腔镜结直肠癌手术隔离技术操作得分较低的8项条目（分，±s）

表1 腹腔镜结直肠癌手术隔离技术操作得分较低的8项条目（分，±s）

注：①1 mmHg=0.133 kPa

排序1 2 3 4 5 6 7 8条目使用有气体加温功能的气腹机协助医师平整粘贴无菌手术薄膜调节气腹压≤14 mmHg①，流量＜5 L/min切除肿瘤后，在切口周围加盖无菌单切除肿瘤后，督促手术人员更换手套关闭气腹机时，提醒医师排净CO2后再拔穿刺器固定穿刺器或使用防滑脱的螺纹穿刺器提醒医师使用取瘤袋等隔离措施从穿刺孔取出淋巴结平均得分0.41±0.43 2.28±0.84 2.36±1.21 2.47±1.09 2.80±0.93 2.93±0.75 3.01±0.85 3.03±0.86

2.2 被调查护士一般资料及执行肿瘤手术隔离技术的影响因素此次调查的90名手术室护士中包括24名肿瘤医院护士及66名综合医院护士。不同医院性质、性别、对肿瘤手术隔离技术的重视程度及参加相关培训频率对护士的肿瘤手术隔离技术执行情况存在一定影响（P＜0.05）。而不同学历、职称、手术室工作年限护士的肿瘤手术隔离技术评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 护士一般资料及术中隔离执行得分的单因素分析（N=90）

2.3 手术室护士肿瘤手术隔离技术培训情况及未规范执行的原因手术室护士接受肿瘤手术隔离技术相关培训的方式主要为“带教经验的传授”（92.2%）、“自行解读《指南》并积累经验”（87.8%）和“参加科室组织的业务学习”（80.0%），仅有38名（43.3%）护士表示参加过相关继续教育学习。对于隔离技术操作不规范的原因，62名（68.89%）护士认为“医护未能达成一致共识”，43名（47.8%）护士认为“手术器械或其他设备不足”，分别有33名（36.7%）护士认为是由于“护士未能完全掌握操作流程”或“科室缺乏规范流程”，18名（20.0%）护士认为“科室培训不到位”，8名（8.9%）护士认为工作中不存在不规范操作。

3 讨论

3.1 手术室护士肿瘤手术隔离技术执行情况有待改善结果显示，90名被调查手术室护士的肿瘤手术隔离技术总得分率为78.76%，且肿瘤专科医院手术室护士的肿瘤手术隔离技术执行情况得分优于综合医院（P＜0.05）。这可能与被调查的肿瘤专科医院制订有针对恶性肿瘤手术的隔离技术的考核标准有关。但相关操作及考核标准针对所有恶性肿瘤手术，专科适用性及特殊性未能很好体现。此外，调查结果显示，被调查护士对于隔离区域的划分、肿瘤及相关器械的隔离、腹腔及切口的冲洗等操作的得分较高。表明多数护士对于肿瘤手术隔离技术的理解往往局限于对肿瘤及接触过肿瘤器械的隔离，而忽视了可能间接引起肿瘤细胞种植转移的相关因素（如穿刺器、CO2气腹的使用等）。

3.2 对肿瘤手术隔离技术的培训及重视程度有待加强结果显示，仅有8名（8.9%）护士认为自己在腹腔镜结直肠癌手术中不存在不规范的作。表2显示，40.0%的护士表示自己接受相关培训的频率较少，另有35.6%的护士认为自己在工作中并未非常重视肿瘤手术隔离技术操作，35.6%的护士认为领导不够重视肿瘤手术隔离技术培训。手术室护士对肿瘤手术隔离技术配合要点的掌握主要依靠高年资带教护士的口头传授（92.2%）、自行学习指南或经验积累（87.8%）。但由于个人学习能力不同，且尚无规范的相应操作标准或教材供参考，一般难以达到很好的学习效果。有36.7%的护士自认为未完全掌握隔离技术且缺乏主动学习、自查自纠的过程。与肖慧莲、魏永婷等[10，13]的研究结果不同，本研究认为医院性质，护士性别、对隔离技术重视程度及培训频率对护士的肿瘤手术隔离技术执行情况存在一定影响，而学历、职称、手术室工作年限等变量无显著影响。这可能是由于样本量差异引起的结果偏差，有待进一步研究验证。随着外科技术的不断发展，腔镜手术产品及器械不但推陈出新，术中肿瘤隔离技术也在不断完善。相关部门管理者应重视手术室护士相关知识掌握不全面、不深入的现状，通过定期组织培训学习等措施促进手术室护士的知识更新、改善具体执行情况。

3.3 肿瘤手术隔离技术执行的薄弱环节分析针对肿瘤手术隔离技术的具体实施，较多研究仅总结了护理配合的注意事项，而尚缺乏系统的标准化流程[10-13]。此次调查发现，肿瘤手术隔离技术操作不规范的主要原因包括：医护人员未能达成一致共识（68.89%）、手术器械或其他设备不足（47.8%）、科室缺乏恶性肿瘤手术隔离技术的规范流程（36.7%）等。且表1显示，被调查护士对于切口及穿刺口的保护、气腹的使用、肿瘤切除后重置无菌区等操作成为肿瘤手术隔离技术执行的薄弱环节。

3.3.1 切口及穿刺口的保护腹腔镜术后腹部穿刺口肿瘤种植或转移的情况时有报道[14-17]。若切口保护不佳，可能导致穿刺孔肿瘤转移（port site metastases,PSM）的发生[18]。而在手术切口周围粘贴无菌手术薄膜，并确保平整无气泡，可避免切口周围毛发、毛囊分泌物等污染物的脱落、种植和播散。手术开始时，器械护士往往忙于清点器械而忽略了协助医师粘贴手术薄膜。当器械反复进出切口，或不使用隔离措施直接取出标本时，肿瘤细胞可能经由穿刺器移至穿刺口。而手术医生的观念及手术习惯、医护人员因未达成一致共识而忽视了切口保护细节等因素均可能影响肿瘤手术隔离技术的实施。

3.3.2 CO2气腹的使用鉴于加温后的CO2对抑制肿瘤细胞增殖等有一定作用，相关指南已明确建议术中采用具有气体加温功能的气腹机。但由于医护人员的相关知识更新及时，或设备缺乏及更新成本高等因素，导致相关气腹机的临床使用率仍较低。另外，手术中，一般会综合外科医师的手术习惯及患者腹腔暴露情况等，对气腹压力及流量大小进行相应调节，而具体设定值有时则会超过指南推荐的范围（如指南推荐气腹压上限14 mmHg，流量上限5 L/min，而实际操作中，流量＜5 L/min时往往无法充分暴露腹腔术野）。且多数医师在拔出穿刺套管时并无足够的耐心，往往在CO2尚未排净时就匆忙拔除，而器械护士也未能很好地监督、提醒。

3.3.3 肿瘤切除后重置无菌区肿瘤切除后，手术医师随即进行气腹重建。此时，器械护士需完成安置肿瘤、回收器械、整理操作台、配合气腹重建等一系列操作，手术配合节奏快、时间匆忙，往往容易忽视重置切口周围的无菌区并提醒手术人员更换手套。

3.4 强化肿瘤手术隔离操作技术落实的对策①制订切实可行的操作标准。针对腹腔镜结直肠癌手术制订可指导实践的隔离技术操作标准，不仅可指导常规腹腔镜肿瘤手术隔离的配合，对规范术中肿瘤切除及消化道重建涉及的无菌及无瘤操作也有积极促进作用。同时，操作标准的制订应在参照《手术室护理实践指南》隔离原则的基础上，立足解决实际问题。如针对如何利用有限的操作空间对隔离区域与非隔离区域进行有效划分、如何设置CO2气腹压力值及流量值、切除肿瘤后如何重置无菌手术台、肿瘤切除后再度使用腔镜器械时应如何处理等问题，提出灵活有效的针对性改善措施。②重视护士肿瘤手术隔离技术的知识更新。由于腹腔镜手术的不断改进及产品的推陈出新，手术室护士应加强对隔离技术新知识的学习，隔离技术配合操作标准也应及时更新、不断完善。只有手术室护士对隔离技术的重视程度和知识水平提高了，才能推进隔离技术的有效执行。

4 小结

通过优质的手术配合降低术中肿瘤细胞的种植移植一直以来都是手术室护理所追求的。恶性肿瘤手术隔离技术在预防肿瘤细胞医源性播散方面起着重要作用。而手术室护士对隔离技术的掌握情况和重视程度对具体执行有着直接影响。科室管理者应加强手术室护士对肿瘤手术隔离技术的理论学习和操作培训，并通过制订相应标准操作流程、更新观念等，进一步提高手术室护理质量。