术附汤联合西药治疗慢性心力衰竭40 例

雷晓亭

天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000

心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的终末期阶段［1-5］。中国成人约有585 万心衰患者，患病率约为0.9%，目前国内外慢性心力衰竭基础治疗为“金三角（ACEI/ARB+β 受体阻滞剂+醛固酮受体阻滞剂）”，体现了干预靶点即神经内分泌系统过度激活的理念，但该疗法仍未从根本上改善患者预后恶劣的状况，新药依伐布雷定、沙库巴曲缬沙坦钠片、托伐普坦均已证实可产生有益的效果，但亦因价格昂贵、购买困难等原因导致基础心力衰竭患者无法及时获益。近年来，对此病的中药治疗论述颇多，常用方剂有血府逐瘀汤、生脉散、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等，治疗原则为“温阳化瘀利水”，为了寻找更加有效的中药复方制剂，本研究应用术附汤治疗慢性心力衰竭，效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2017 年1 月至2018 年9 月在天水市第一人民医院心内科就诊的80 例慢性心力衰竭（阳虚水泛证）患者，随机分为观察组和对照组，每组40 例。两组患者血浆B 型脑利钠肽前体（pro B-type natriuretic peptide，Pro-BNP）值在900～1500 pg/mL。观察组中男22例，女18例；年龄60～75 岁；心功能：Ⅱ级24 例，Ⅲ级16 例；病程5～7 年，平均5.5 年。对照组中男24 例，女16例；年龄61～74岁；心功能：Ⅱ级23例，Ⅲ级17例；病程4.5～6.5 年，平均5 年。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准纳入：1）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［6］中关于慢性心力衰竭中的诊断标准者；2）中医辨证符合《中医新药临床研究指导原则》（2002 年版）［7］中水肿“阳虚水泛证”证候诊断标准；3）符合知情同意原则并签署知情同意书者。

1.3 排除标准排除：1）急性失代偿性心力衰竭者；2）高血压控制不佳者（随机两次静息收缩压≥180 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）和/或舒张压≥110 mm Hg）；3）未行手术治疗的瓣膜性心脏病、先天性心脏病者；4）患肥厚性心肌病、限制性心肌病者；5）患活动性心肌炎者；6）患缩窄性心肌炎及其他心包疾病者；7）有症状的心动过缓或Ⅱ度/Ⅲ度心脏传导阻滞，未安装起搏器者；8）患影响血液动力学的恶性室性心律失常者；9）患严重的慢性阻塞性肺病、肺心病、严重的肺血管疾病、自身免疫性疾病所致肺动脉高压及任何类型的重度肺动脉高压者；10）合并肝肾、造血系统、神经系统、内分泌系统等严重原发性疾病、肿瘤患者及精神病者。

1.4 治疗方法对照组常规给予依那普利+螺内酯+酒石酸美托洛尔治疗。观察组在对照组治疗的基础上服用术附汤。药物组成：附子15 g，炒白术15 g，生白术20 g，生白芍20 g，益母草30 g，泽兰20 g，桂枝10 g，炙甘草6，生牡蛎30 g，生龙骨30 g，毛冬青30 g，磁石30 g，川芎10 g，丹参15 g，生黄芪15 g，茯苓20 g。每日1剂，水煎早晚分服，14天为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 Pro-BNP 水平及EF 值两组患者均于治疗前、治疗1 周后、治疗2 周后检查血浆Pro-BNP水平，心脏彩超测定射血分数值（ejection fraction，EF）。

1.5.2 临床疗效[8]显效：心功能改善2 级以上者，6 min 步行距离延长200～400 m，症状或体征基本缓解。有效：心功能改善1 级，6 min 步行距离延长100～200 m，症状或体征减轻，仍有部分症状存在。无效：心功能改善不足1 级，6 min 步行距离无延长，甚至病情加重。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0 进行数据处理，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组显效25例，有效10例，无效5 例，总有效率87.50%（35/40）；对照组显效7 例，有 效20 例，无效13 例，总 有 效率67.50%（27/40）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 Pro-BNP 水平及EF 值两组患者血浆Pro-BNP水平治疗后均较治疗前明显下降（P＜0.05），且观察组治疗后明显低于对照组（P＜0.05）；两组EF 治疗后均较治疗前明显升高（P＜0.05），且观察组治疗后高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后Pro-BNP及EF比较（±s）

表1 两组治疗前后Pro-BNP及EF比较（±s）

组别观察组对照组例数40 40时间治疗前治疗后治疗前治疗后Pro-BNP（pg/mL）1234.36±265.25 316.26±139.75 1184.12±282.32 380.27±150.25 EF%（%）35.2±4.81 45.3±8.15 36.1±3.92 42.5±7.25

2.3 不良反应两组治疗前后肝功、肾功、血常规无明显异常变化，未发生明显临床不良反应。

3 讨论

心力衰竭是指在心脏不能搏出静脉回流和身体组织代谢需要的血液。患者心脏收缩能力降低，心排血量减少，且不能有效满足自身机体需要，引起各种临床症状及体征[9]。慢性心力衰竭为现代西医学常用概念。据有关记载，心力衰竭一词在西晋《脉经》中首先被提及：“心衰则伏……故令脉伏而沉。”在临床的治疗中，根据心衰胸闷憋喘、呼吸困难等临床症状及水肿等常见体征，一般认为中医学中“喘证”“痰饮”“水肿”“胸痹”“心悸”等病名的描述与心衰相关。慢性心力衰竭的中医发病原因、发病机理的理论源远流长。《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇：“少阴病……四肢沉重……有水气，其人或咳，或小便不利……”［10］则明确说明少阴病肾阳虚衰，不能温化水湿，致水湿停骤而导致各种症状，点明心衰病发病的机理。“水肿……真阳怯少……积寒化水”则明确提出涉及到脾肾两脏阳气虚弱，进而导致心衰患者水泛机体出现水肿，从而强调心衰因脾肾阳虚进一步出现水泛的发病机理。“心气不足……有停水也”表明心气不足可导致慢性心力衰竭发病。心病日久，进而伤及阳气，阳气虚弱鼓动无力，导致血液运行不畅而为血瘀，水液停而聚未水湿。

慢性心力衰竭涉及心、肺、脾、肾四脏，基本病机是气虚血瘀，阳虚水泛，多属“本虚标实”，故治疗时强调补气温阳利水、化瘀通络。术附汤中附子归心、肾、脾经，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一品”；炒白术归脾、胃经，甘温补虚，苦温燥湿，被前人誉为“补气健脾第一要药”；生黄芪归脾、肺经，既能补脾益气治本，又能利尿消肿治标，故为“气虚水肿之要药”，三药共为君药，可补气健脾益肺，补火助阳治本。生白术、茯苓健脾利水以运化水湿；桂枝温通心阳共为臣药［11］。益母草、泽兰活血化瘀、利水消肿；川芎辛香行散，温通血脉，既能活血祛瘀，又能行气通滞，为“血中气药”、丹参通利血脉，疏理气机；毛冬青归心、肺经，可活血通脉，清热解毒，袪痰平喘；生牡蛎、生龙骨、磁石重镇安神宁心共为佐药。全方标本兼顾，补心气的同时兼顾脾胃之气，共奏补气温阳、化瘀利水之功。现代药理研究［12-13］发现，中草药具有减轻症状，改善生活质量，疗效持久且副作用少等优点。附子具有显著的强心作用，能明显增强衰竭心脏的收缩力，降低心肌耗氧量，改善心肌能量代谢，增加缺血心肌能源储备，增强冠脉血流量，抑制脂质过氧化物等。附子中含有强心甙成分，可以治疗心衰，有回阳救逆作用，可清除氧自由基，煎剂还对血小板聚集有明显的抑制作用［7-8］。茯苓主要含有B-共苓聚糖、茯苓酸、蛋白质、脂肪、磷脂、胆碱、组胺酸、钾盐等，具有缓慢而持久的利尿作用，还可调节人体免疫系统［14］。桂枝具有抗菌、抗病毒、血管扩张、抗凝等作用［15］。毛冬青含有人体必需的多种氨基酸，维生素及锌、锰等微量元素，具有降血脂，增加冠状动脉血流量，增加心肌供血，抗动脉粥样硬化的作用。丹参、川芎能扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，调节血脂，抗动脉粥样硬化，改善微循环，提高耐缺氧能力，保护心肌。

本研究结果显示，中西医结合治疗本病，可使患者的血浆Pro-BNP 值明显下降，心脏射血分数明显高于治疗前，且优于对照组，观察组总显效率明显高于对照组，说明术附汤方联合西药可有效缓解患者临床症状、体征，改善心功能。

综上所述，术附汤方联合西药治疗慢性心力衰竭临床疗效确切，副作用较小。