基于政策工具的国家层面公立医院管理政策量化分析

孙冬悦 宋林子 杨 敬

首都医科大学宣武医院院长办公室，北京 100053

公立医院是我国医疗卫生服务体系的主要组成部分，《2019 年中国卫生健康统计年鉴》[1]显示，2018 年我国公立医院占医院总数的36.45%，拥有床位占全国医院总床位数的73.66%，其运行管理是否科学、有序、顺畅是我国医疗卫生事业发展的关键[2]。

政策工具是政府为实现一定政策目标的各种措施、策略、方法以及配置人力、资金、资源等手段的集合，选择科学合理的政策工具能够使其发挥最大效果[3]，这对公立医院的改革和管理使用政策工具尤为重要。2006 年9 月我国启动新一轮的全面医改，此后国家陆续出台一系列的政策，对医疗服务体系、医药供应领域、医药保障领域进行改革。本研究基于政策工具，对国家层面公立医院运行管理的相关政策文件进行量化分析，构建政策工具三维分析模型，探究新医改以来我国公立医院运行管理政策的特点和问题，以期为后续政策制订和公立医院良好发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究所分析的政策文件，通过访问国家层面政府机构的官方网站和“北大法宝”等专业法律法规数据库的公开信息进行收集，样本选择过程如下：一是确定检索范围，为保证政策的权威性和普适性，本研究仅纳入国家层面颁布的、与公立医院运行管理相关的政策文件；二是确定检索关键词，以“公立医院”“医院”“管理”“运行”作为关键词进行政策文件的查询和搜索；三是确定检索时间段，一般情况下学者将我国医疗改革划分为五个阶段[4]，本研究主要分析2006 年9 月新医改启动以来发布的各类国家政策文件内容。

1.2 研究方法

1.2.1 内容分析法 内容分析法是一种将不系统的、定性的内容如文字、图片等资料转化为系统的、定量的数据资料的研究方法[5-6]。本研究采用内容分析法量化分析国家层面公立医院运行管理的政策文本。

1.2.2 编码标准 本研究对入选的160 份公立医院运行管理政策文本进行梳理，并与政策工具进行归类拟合。例如第13 份政策文件《卫生部关于印发〈医院管理评价指南（2008 版）〉的通知》[7]，其中第一部分“医院管理”中第一条“依法执业”的第一项政策规定“严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范”，编码记为13-1-1-1[8-10]。以此类推，共计编码341 条政策文本，录入Excel 2010 进行分析。见表1。

表1 公立医院运行管理政策概览

1.3 政策工具三维分析模型构建

1.3.1 X 维度：政策工具类型维度 西方学者对于政策工具的研究起步较早、研究颇多，Rothwell 等[11]依据政策研究工具对产业活动的作用将政策工具划分为供给型、需求型、环境型。Lorraine 等[12]按照政策工具期望达到的目标将政策工具划分为激励型、命令型、学习型、系统型。Schneider 等[13]在Lorraine 的基础上，将政策工具类型划分为激励型、学习型、权威型、象征与劝诫型、能力建设型。本研究综合考虑公立医院管理的外部环境因素和内部管理特征，选择权威型、象征与劝诫型、能力建设型、激励型四类政策工具，并形成21 个二级条目[14-17]。

1.3.2 Y 维度：公立医院管理层级维度 根据2017 年国务院发布的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》[18]中对于医院管理维度的划分，本研究基于公共管理理论将政策分析的Y 维度确定为医院治理体系、医院内部管理和医院党的建设三个维度。

1.3.3 Z 维度：时间阶段维度 本研究将时间阶段维度作为政策分析三维框架的Z 维度，第一阶段为2006 年9 月至2009 年3 月，是新医改的准备阶段，也是与医院管理有关政策的萌生阶段；第二阶段为2009 年4月至2014 年12 月，是新医改全面开展、推进公立医院改革的阶段，在此期间国家出台多项政策；第三阶段为2015 年1 月至2020 年12 月，是公立医院管理相关政策的成熟期。

综上，通过三个维度的界定，本研究构建了国家层面公立医院运行管理相关政策的三维模型[19-22]。见图1。

图1 政策工具三维分析模型

2 结果

2.1 国家层面公立医院运行管理相关政策基本情况

从文件类型来看，部门规范性文件占绝大多数（148 份，92.50%），其后依次是党内法规（6 份，3.75%）、行政法规（5 份，3.13%）、部门规章（1 份，0.63%）。从发文年份来看，2009—2012 年是发文高峰年份，共发文83 份，占比51.88%，这或与2009 年3 月国家发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关。从发文部门来看，共涉及23 个国家部委，其中国家卫生健康委员会发文数量最多，为99 份，国家中医药管理局次之，为61 份。

2.2 公立医院运行管理政策的X 维度分析：政策工具情况

本研究纳入分析的341 条政策文本中，能力建设型政策工具使用最多，共150 条，占比43.99%。能力建设型工具是指政府着眼于政策目标，通过提供技术支持、政策帮扶、技术设备等资源来加强相关领域的能力建设，达成政策目的，其关键词包括“培养”“建设”“教育”等。权威型政策工具使用频数次之，共137 条，占比40.18%。权威型政策工具是指政府通过运用其自身公权力和强制性命令对于相关领域进行规定，其关键词包括“必须”“务必”“禁止”等，在本研究中运用仅次于能力建设型。象征与劝诫型政策工具共使用42 条，占比12.32%。象征与劝诫型政策工具是指政府并没有采取强制措施，而是使用“鼓励”“教育”“宣传”等缓和措施进行管理。激励型政策工具使用最少，仅12 条，占比3.52%。激励型政策工具是指政府通过使用资金补助、人员激励等奖励措施来达成政策效果的工具。见表2。

表2 X 维度：政策工具使用情况

2.3 公立医院运行管理政策的Y 维度分析：公立医院管理层级

本研究将公立医院管理层级划分为3 个层次：医院治理体系、医院内部管理和医院党的建设；其频数分布与占比见表3。

表3 Y 维度：公立医院管理层级情况

2.4 公立医院运行管理政策的Z 维度分析：时间阶段划分

第一阶段（2006 年9 月至2009 年3 月）为新医改的准备阶段，产生83 条政策，占比24.34%；第二阶段（2009 年4 月至2014 年12 月）为深化医疗卫生体制改革的关键阶段，陆续出台了大量公立医院改革、运行和发展的相关政策，共产生政策文本148 条，占比43.40%；第三阶段（2015 年1 月至2020 年12 月）是公立医院管理相关政策的成熟期，此阶段政策文本共110 条，占比32.26%。

3 讨论

3.1 政策工具在公立医院管理领域适用性良好，均衡性不足

新医改以来，国家在公立医院改革管理、运行发展等方面出台了一系列政策，目标在于落实政府领导责任和管理责任，逐步建立起维护公益性，调动积极性，保障可持续的公立医院运行管理新机制[23]。本研究纳入的341 条政策文本涉及权威型、象征与劝诫型、能力建设型、激励型政策工具，适用性良好，充分描绘了公立医院运行管理相关政策的改革变迁过程。

然而，四类政策工具的分布比例并不均衡，存在一定的偏移。研究结果显示，能力建设型和权威型政策工具占比最多，两者均是公立医院管理政策工具的使用重心，象征与劝诫型政策工具使用较少，激励型政策工具占比最少，四类政策工具使用比例差距较大。权威型政策工具由于其本身的强制性和权威性，会在一定程度上抑制政策目标群体内在的积极性，建议今后应注重各类政策工具使用的均衡性，适当减少权威型政策工具的使用，增加象征与劝诫型政策工具的使用。通过鼓励、引导等方式激发政策对象内在动力和积极性，尤其应当增加激励型政策工具的运用，完善对公立医院的财政投入和补偿机制。

3.2 优化政策工具内部结构，形成政策合力

对于X 维度分析显示，对于权威型政策工具来说，其内部组合中大部分运用标准规范对公立医院进行管理，排在第2 位的是明确职责，制度建设、监督监管相对较少，尤其是制度建设工具处于被忽略的境地。在象征与劝诫型政策工具中，政策宣传使用非常少，不利于医患良性沟通和正向关系的发展。在能力建设型政策工具内部，人才建设、科研教育等相对较少。激励型政策工具本就使用最少，其中人员激励、经费投入更是基本缺位。

对于Y 维度分析显示，涉及医院内部管理的政策条目最多，其中能力建设型政策工具使用较多，这与公立医院运行管理具有较强的专业性相关，但其他3 种政策工具尤其是象征与劝诫型和激励型政策工具运用较少。在医院治理体系中，四种政策工具分布结构也较为偏移。公立医院管理与建设是长期、系统的过程，各类政策之间应协调统一、紧密结合、有序推动。因此，在公立医院管理政策制订过程中，其内部结构应进一步优化，以能力建设型为支点，尤其应该增加制度建设、政策宣传、人员激励和经费投入等政策比例，形成更加全面、强大的政策合力，推动公立医院管理的专业化、科学化。

3.3 综合运用政策工具，推动公立医院高质量发展

“推进公立医院改革”是新医改方案确定的5 项重点改革内容之一，在新医改3 个时间阶段划分上看，公立医院管理政策体系逐渐发展、整体结构趋于稳定，这与政策工具理论中普遍遵循的政策工具需同政策目标相匹配的原则有关。在深化医改的政策成熟时期，是大量的公立医院运行管理政策的出台时期，以权威型和能力建设型政策工具为主，目的是形成维护公益性，调动积极性，保障可持续的公立医院运行新机制，围绕这一政策目标而形成的政策工具组合结构相对稳定。在实际公立医院管理政策设计和运用中，相应的政策工具需要综合考虑全国各地区的医改进度、经济水平、文化差异，与各地不均衡的医疗卫生服务能力相适应，同时也要注意与国家长期政策目标价值的协调统一、相互促进。

当前，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，我国经济发展转向高质量发展，发展目标在于追求质量和效益。同时，随着医改不断深入和健康中国战略的部署，公立医院也将迎来高质量发展的阶段和时期。在政策层面，应以公立医院的精细化管理、高质量发展、能力建设现代化为目标，综合运用政策工具，使我国公立医院更加科学、有序地运行，全面助力健康中国建设。