补肾生髓成肝方加减联合聚乙二醇干扰素α-2b治疗慢性乙型肝炎的效果及对患者肝功能及肝纤维化的影响

黄大伟 陆定波 江诗怡 李瀚旻

1.湖北省中医院肝病科，湖北武汉 430061；2.湖北省中医药肝病研究院李瀚旻名老中医传承工作室，湖北武汉 430074

作为一种常见的病毒性肝炎，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）具有传染性强、病情迁延不愈等特点[1]。随着病情的进展，可进一步损伤肝细胞，导致肝内细胞外基质降解与合成失衡，CHB 最终发展为肝纤维化，甚至诱发肝癌[2]。既往研究[3]显示，约1/4 的CHB 感染者最终死于重型肝炎、肝硬化或肝细胞癌，严重威胁人类健康。因此，对于CHB 的治疗关键是改善患者肝功能，减轻肝纤维化，防止出现肝硬化或肝癌。目前临床上常采用干扰素进行治疗，其具有抗病毒和调节免疫的双重作用，是目前临床公认的治疗CHB 的主要药物之一，但单独长期使用疗效欠佳，不良反应多[4]。中医理论认为，CHB 多为“疫毒”“湿邪”“湿热”等，病机在于湿热蕴于肝胆,日久肝郁或邪毒造成阴津亏耗，形成肝肾阴虚之证[5]。本研究探讨在聚乙二醇干扰素α-2b 治疗基础上加用“补肾生髓成肝”的临床效果，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2017 年9 月至2019 年12 月湖北省中医院收治的CHB 患者70 例作为研究对象，纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015 更新版）》[6]中诊断标准；②年龄18～65 岁，性别不限；③临床资料完整，对试验方案知情并签署同意书。排除标准：①合并其他病毒（如甲、丙、丁、戊）型肝炎者；②存在心、肺、肾等脏器功能障碍及造血系统疾病、精神病；③妊娠及哺乳期妇女；④近1 个月内接受过其他治疗。全部患者以随机数字表法分为观察组和对照组，各35 例，其中观察组男20 例，女15 例；年龄29～63 岁，平均（38.5±9.2）岁；病程2～10 年，平均（6.3±1.8）年。对照组男23 例，女12 例；年龄31～62 岁，平均（39.2±8.5）岁；病程3～12 年，平均（7.6±2.5）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。医院医学伦理委员会审批通过本试验方案。

1.2 治疗方法

对照组采用皮下注射聚乙二醇干扰素α-2b（厦门特宝生物工程股份有限公司，生产批号：20201325，规格：0.5 ml/支），1 支/次，1 次/周；观察组在上述治疗基础上加用补肾生髓成肝方加减化裁，处方组成包括山茱萸、熟地各30 g，茯苓、茵陈、山药、枸杞、五味子、旱莲草、女贞子、白芍各15 g，菟丝子、泽泻各10 g，姜黄6 g，甘草9 g，如汗多者，加浮小麦、黄芪益气固表；大便燥结者，加肉灰蓉润肠通便；虚火上炎者，加麦门冬养阴清热。连续治疗6 个月后比较两组临床疗效，随访6 个月。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（2002 版）》[7]进行症候评分，包括腹胀纳差、腰膝酸软、头晕耳鸣、情志抑郁、倦怠乏力等症状体征，根据严重程度无、轻度、中度、重度分别记为0、1、2、3 分，总得分为症候评分，得分越高表明症状越严重。

1.3.2 肝功能指标 治疗前后分别采集两组患者静脉血3 ml，分离血清后待测。采用全自动生化分析仪检测两组患者血清总胆红素（serum total bilirubin，TBil）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬酸氨基转移酶（asparagine aminotransferase，AST）、白 蛋白（albumin，ALB）水平。试剂 盒（生产批号：S20202749）购于南京建成生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.3 肝纤维化指标 采用全自动生化分析仪检测两组患者Ⅲ型前胶原（type Ⅲprocollagen，PCⅢ）、Ⅳ型胶原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C）、层粘连蛋白（layer mucins，LN）、透明质酸酶（hyaluronidase，HA）水平。试剂盒（生产批号：L20210956）购于南京百世金生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.4 乙肝病毒标志物 包括ALT 复常率、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）DNA 转阴率及乙型肝炎e抗原（Hepatitis B E antigen，HBeAg）阴转率。采用荧光实时定量PCR 检测HBV-DNA，治疗后HBV-DNA 水平＜300 拷贝/ml 为HBV-DNA 阴性，HBV-DNA 转阴率=（治疗前-治疗后）HBV-DNA 阳性例数/总例数×100%。采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测治疗前后血清HBeAg水平，HBeAg 转阴率=（治疗前-治疗后）HBeAg 阳性例数/总例数×100%。

1.3.5 不良反应 观察两组患者治疗期间不良反应发生情况，并进行记录分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 进行统计数据分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医症候评分比较

治疗前两组中医症候评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后两组中医症候评分较治疗前降低，且观察组低于对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后中医症候评分比较（分，）

表1 两组治疗前后中医症候评分比较（分，）

2.2 两组治疗前后肝功能指标水平比较

治疗前两组肝功能指标（TBil、ALT、AST、ALB）比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后两组ALB 水平较治疗前升高，TBil、ALT、AST 水平降低（P ＜0.05），且观察组ALB 水平高于对照组，TBil、ALT、AST 水平低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后肝功能指标水平比较（）

表2 两组治疗前后肝功能指标水平比较（）

注：TBil：总胆红素；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬酸氨基转移酶；ALB：白蛋白

2.3 两组治疗前后肝纤维化指标水平比较

治疗前两组肝纤维化指标（PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA）比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后两组PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平较治疗前降低，且观察组低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后肝纤维化指标水平比较（ng/ml，）

表3 两组治疗前后肝纤维化指标水平比较（ng/ml，）

注：PCⅢ：Ⅲ型前胶原；Ⅳ-C：Ⅳ型胶原；LN：层粘连蛋白；HA：透明质酸酶

2.4 两组治疗后血清ALT 复常率、HBV-DNA 转阴率及HBeAg 阴转率比较

两组治疗结束、随访6 个月血清ALT 复常率、HBV-DNA 转阴率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；随访6 个月，观察组HBeAg 阴转率高于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者血清ALT 复常率、HBV DNA 转阴率及HBeAg 阴转率比较[例（%）]

2.5 两组不良反应发生率比较

治疗期间对照组出现2 例肌肉酸痛，2 例头痛，1 例发热，1 例白细胞降低，1 例血小板下降，不良反应发生率为20.0%（7/35）；观察组出现2 例头痛，1 例发热，1 例腹胀，2 例乏力，1 例白细胞降低，1 例血小板下降，不良反应发生率为22.9%（8/35），两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.085，P=0.771）。两组不良反应症状均轻微，均自行缓解。

3 讨论

CHB 属于一种常见的慢性传染性疾病，由乙型肝炎病毒感染引起。乙肝病毒可损伤肝细胞，使肝脏出现变性、炎症及坏死等，进而导致肝脏纤维组织异常增生，造成肝纤维化[8-10]。既往研究[11-12]表明，肝纤维化是肝硬化必经阶段，有效控制或逆转肝纤维化有助于延缓或避免进展为肝硬化、肝癌等。因此，CHB 治疗的关键是抑制肝纤维化，延缓或阻止疾病进展为肝硬化甚至肝癌。目前临床上常采用干扰素治疗CHB，其可直接抑制HBV，同时通过调节免疫途径间接抑制HBV 复制，上调被感染肝细胞的主要组织相容性复合抗原表达，并激活各种细胞因子[13]。但干扰素的毒副作用较为明显，多见于骨髓抑制及精神神经系统症状（如嗜睡、乏力、抑郁淡漠等）、流感样症状（如肌肉酸痛、头痛、发热等），部分患者停药后反复及耐药[14-16]。干扰素用药期间肝功能复常率较低亦是常见的临床难题。中医理论认为，CHB 属“黄疸”“鼓胀”“胁痛”“积聚”等范畴，其属于疫毒，疫毒侵入人体可伤阳损阴，脾虚失运或病邪峻厉久之则致血瘀、气滞，损伤肝肾之气[17]。因此，CHB 的发病内因在于正气虚弱、脏腑功能失衡，外因在于疫毒之邪内侵[18]。“补肾生髓成肝”是通过研究《内经》“肾生骨、髓，髓生肝”的生理机制，创新“髓失生肝”病因病机，制订的新治疗法则。其能通过补肾生精髓、脑髓及骨髓，进而调控转化生成肝，促进肝脏修复和再生，同时防止肝再生紊乱。“补肾髓成肝”的主要疗效机制至少包括影响神经-内分泌-免疫网络调控、骨髓干细胞转化为肝脏细胞及肝内环境3 个方面。本研究采用体现“补肾生髓成肝”治疗法则的中药复方，组方以山茱萸、熟地，山茱萸养肝滋肾、涩精敛汗；熟地滋阴补肾、填精益髓；山药为君药，可补脾益阴、滋肾固精；五味子、茯苓、茵陈、旱莲草、女贞子、白芍等为臣药，五味子固精止汗，益气生精，茯苓利水消肿、健脾渗湿；制首乌补肝肾、益精血；旱莲草滋肝补肾、凉血止血；女贞子滋肝补肾；白芍养血敛阴，柔肝止痛；甘草补脾益气，调和诸药[19]。上述诸药合用，共奏益气、补肾、滋肝功效。加之聚乙二醇干扰素α-2b 可有效阻止病毒复制，同时增强细胞毒性T 细胞杀伤乙肝病毒。

TBil、ALT、AST、ALB 是反映肝功能的常用实验室指标，本研究中观察组患者治疗后中医症候评分较对照组显著降低（P ＜0.05），且观察组患者治疗后ALB水平较治疗前和对照组显著升高，TBil、ALT、AST 水平显著降低（P ＜0.05），提示联合治疗有助于改善患者临床症状，改善肝功能。PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 均为肝星状细胞合成分泌的细胞外基质或其代谢产物，可在一定程度上反映肝纤维化程度[20]。既往研究[21]指出，CHB 肝硬化患者随肝纤维化程度进展，肝细胞外基质水解及合成异常可使PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平显著升高，提示上述指标与肝纤维化程度显著相关。本研究结果显示两组患者治疗前后血清PCⅢ、Ⅳ-C、LN、HA 水平均显著改善，且观察组治疗后显著低于对照组，提示补肾生髓成肝方可显著抑制肝纤维化，阻止进展为肝硬化。有研究[22]指出，约70% CHB 患者为HBeAg 阳性，表现为潜在进展性肝病。血清HBeAg 阳性CHB 患者HBV-DNA 水平高，肝内病变迁延不愈，可进展为肝硬化或肝癌[23]。因此，血清HBeAg 是HBV复制的标志，CHB 的治疗目标则为在降低HBV-DNA水平的同时促进血清HBeAg 转阴，阻止病毒继续复制，改善预后。本结果显示随访6 个月，观察组HBeAg阴转率显著高于对照组，提示补肾生髓成肝方联合聚乙二醇干扰素α-2b 可协同阻断HBV 复制，提高HBeAg 血清学转换率，促进肝功能恢复。安全性方面，干扰素的主要毒副作用包括流感样症状（头痛、发热、肌肉及关节酸痛等）、骨髓抑制症状（血小板减少、白细胞降低等）、精神系统症状（嗜睡、乏力、情感淡漠等），观察组在干扰素治疗基础上加用补肾生髓成肝方后不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），提示联合治疗未增加不良反应，安全性好。

既往研究[24]指出，“补肾生髓成肝”法联合聚乙二醇干扰素α-2a 治疗CHB 可发挥增效（提高病毒学应答）、减毒（降低肝损伤、减少骨髓抑制）功效；亦有研究[25]表明采用悬液芯片技术检测基于“补肾生髓成肝”方治疗急性肝衰竭，患者血清血管内皮生长因子表达上调、TGF-β1 表达下调，可调控肝损伤与肝再生失衡，促进肝再生。与本研究结果一致。

由于本研究样本量较少，具有一定的局限性，且未对病理图片等进行分析肝功能变化情况，下一步需扩大样本量进行分析，同时探究作用机制方面的内容。综上所述，“补肾生髓成肝”方联合聚乙二醇干扰素α-2b 治疗CHB 可显著改善患者肝功能，抑制肝纤维化，延缓病情进展，值得在临床上推广应用。