外源性过敏性肺泡炎病例报道及分析1例

钟莉 王惠琴 李天浩

外源性过敏性肺泡炎(Extrinsic Allergic Alveolitis)，也被称为过敏性肺炎(Hypersensitivity Pneumonitis)，是由于反复吸入致敏抗原引起的一种复杂综合征，其临床表现多样，病程易于变化，当然这也取决于患者暴露环境中病原体的强度和抗原作用持续时间、抗原性质等。目前该病的病理生理学机制尚未完全了解，对发病过程及机制研究的缺乏导致过敏性肺泡炎的确诊并不十分容易，研究发现慢性过敏性肺炎的临床、影像学和病理学特征与特发性肺纤维化(IPF)相似，如：进行性纤维化以及肺组织重构[1]。因此目前主要从既往接触史，致病抗原抗体的检测，临床表现特征，支气管肺泡灌洗以及影像学和病理学特征，特别是慢性肺间质纤维化等综合检查结果来判断分析，故对过敏性肺泡炎的及时正确的诊断具有关键意义，是指导后续治疗及预后的关键。本文将对我院诊断的1例养鸽厂工人的外源性过敏性肺泡炎的诊疗进行概述，为该疾病的临床诊治提供部分有意义的参考。

病例资料

患者郭某某，男性，47岁，主因咳嗽、咳痰伴活动时气喘1年余，加重半年入院。患者近1年来无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，痰为白色粘痰，伴活动后气喘，活动耐力逐渐下降，最近半年，感气喘症状较前明显加重，轻度活动即出现气喘，病程中，无发热、心慌、胸闷、胸痛、咯血、消瘦等症状，为进一步诊治，遂来我院。既往史：5年前曾因“左上肺结节”行手术治疗，术后病理为良性病变。患者近2年在养鸽厂工作。否认其他病史及长期用药史。入院查体：T 37.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 123/63 mmHg，神志清楚，唇无紫绀，双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音。

表1 入院检查

图1 肺部CT影像

图2 肺组织病理学改变(HE染色，×100)

入院后给予抗感染(哌拉西拉他唑巴坦钠4.5 Q12H静脉滴注)、平喘(多索茶碱0.2 QD静脉滴注)及对症治疗5天后患者咳嗽、咳痰伴活动时气喘症状无明显缓解。患者主要症状为咳嗽、咳痰、伴活动后气喘，近期加重，有外源性过敏源接触史(养鸽子)，CT提示两肺多发肺间质纤维化，右肺多发小结节，纵隔淋巴结增多、增大，双侧胸膜局限性增厚、粘连。结合患者病史，症状、体征及相关辅助检查结果，考虑过敏性肺泡炎可能性大。拟更换治疗，加用甲泼尼松龙琥珀酸钠40 mg BID静脉滴注抗炎治疗，治疗7天后改为甲泼尼松龙琥珀酸钠40 mg QD静脉滴注。

患者气喘症状明显缓解，复查肺功能轻度限制性通气功能障碍(MVV 80.6%)。复查六分钟步行试验：六分钟步行距离655.2m，试验后Brog呼吸困难评分0.5分。患者好转出院，出院后叮嘱患者避免再次接触过敏原，同时口服甲泼尼龙片每周减量至停用。后随访患者数月，患者情况良好。

讨 论

外源性过敏性肺泡炎[2-3]是由易感人群反复吸入各种具有抗原性的物质后由免疫系统介导的Ⅲ型和 (或) Ⅳ型超敏反应的复杂的肺部综合症，其临床表现特征取决于病人暴露的程度及性质，以及所涉及的免疫病理机制和病原体在肺部中的反应部位，同时其发病也可能与部分特定的职业密切相关。过敏性肺泡炎主要累及肺泡、肺间质和终末气道等,临床上以咳嗽、咳痰和呼吸困难等为主要临床表现，一般在持续或间断暴露于过敏源环境中约6个小时后就会出现以高热为突出表现的症状，但当过敏源浓度过低则或许并不致病[4]。临床上将过敏性肺泡炎分为急性、亚急性和慢性，急性通常在接触过敏原几个小时后发生；亚急性是低水平反复接触而发生，在几个月后出现临床表现；慢性则是持续低水平接触过敏原，导致出现进行性呼吸困难、咳嗽等表现，同时临床研究发现针对过敏性肺泡炎的治疗关键点仍是脱离过敏原，改善生存环境，药物治疗仍然以激素疗法为主，而慢性肺泡炎患者可进一步考虑采用抗纤维化以及免疫抑制剂治疗[5]。

目前对外源性过敏性肺泡炎的免疫发病机制尚不十分清楚，主要认为是易感个体吸入空气动力学直径小于5μm的细菌、真菌、动物蛋白或化学物质后发生过敏性免疫反应而引起的一组间质性肺病[6]。有报道提出T 细胞高反应性和免疫复合物形成及沉积，在该疾病的发生发展过程中发挥了积极作用[7]。同时，特异性免疫球蛋白G抗体的免疫复合物介导的肺损伤，也参与敏性肺泡炎的发生发展,导致进行性纤维化并表现出与特发性肺纤维化患者相似的慢性过敏性肺泡炎症状[1]。本例患者也显示出免疫球蛋白G的升高，进一步证实此观点。目前国内外对于外源性过敏性肺泡炎缺乏统一的诊断标准，这也导致无法对该疾病进行较准确的统计发生率等流行病学调查，因此也就较为缺乏系统性的研究。但据报道有6%～20%的患者发病与接触鸟类及其粪便有关[8]，这一观点在本文中也得到了个例验证。本例患者的长期抗原接触史，加上咳嗽、咳痰以及气喘和近半年加重的临床表现，肺部CT示两肺多发肺间质纤维化，病理示纤维组织增生，肺功能示最大通气流量降低等均符合慢性肺间质纤维化的诊断标准，但对于外源性过敏性肺泡炎的诊断是困难的，因此当前急需制定一个可接受的规范的诊断标准以帮助早期准确识别该疾病。当然这一标准需要多学科协作，从组织形态学、影像学[9]，甚至基因组学等方面多层次讨论，相信只有一个准确的诊断才是后续有效治疗的开始。