集束化护理在手术室预防下肢深静脉血栓中的应用

汪晶晶 阎 莉 张建梅

江苏省淮安市第一人民医院手术麻醉科，江苏淮安 223300

手术及创伤等应激会使机体出现炎症反应，导致血管内皮受损，使静脉血管狭窄，同时手术及创伤会使患者的活动减少，肌肉处于松弛状态，血液流动处于缓慢状态，较易形成深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1-2]。DVT 是深静脉血液异常凝结，血液回流受阻，导致肢体出现肿胀、皮肤硬化、疼痛和功能障碍，麻醉、术中寒冷刺激、术中输血等均是DVT的诱发因素[3-5]。一旦血栓脱落并随血液流动到肺部或者脑部，可引起肺栓塞、脑栓塞等严重并发症，增加患者的致残率和致死率[6-8]。因此，手术室DVT 的预防护理对减少患者DVT 发生率，提高患者生活质量至关重要。集束化护理指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理临床疾患，目的为了给患者提供更为优质的服务，改善患者病情，促进术后恢复[9]。集束化护理相较常规护理更具科学性和针对性，以最新最佳的证据为基础，将概念转化为具体的实践，制订综合的护理方案[10]。江苏省淮安市第一人民医院（以下简称“我院”）于2019 年11 月开展集束化护理干预在手术室预防下肢DVT 中的应用，效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机抽样方法，选取2019 年11 月至2020 年10 月我院手术室行手术治疗的患者84 例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组各42 例；对照组平均年龄（41.38±13.71）岁；男27 例，女15 例；平均住院时间（13.67±4.26）d；文化程度：小学及以下6 例，初中22 例，高中及以上14 例；实验组平均年龄（41.81±15.23）岁；男28 例，女14 例；平均住院时间（12.52±3.49）d；文化程度：小学及以下9 例，初中21 例，高中及以上12 例。两组年龄、性别、住院时间和文化程度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄≥18 周岁；②实施手术治疗并且不存在下肢DVT；③患者意识清楚，能进行正常的沟通交流；④知情同意并自愿参与本研究。

排除标准：①有严重并发症，伴重要脏器功能障碍；②有凝血功能障碍或血管病变；③有精神疾患和认知障碍。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 给予常规护理，包括术前访视，评估患者有无严重内科疾病，有无下肢DVT，术前告知手术中风险及健康教育。术中控制手术室环境，温度维持在22～26℃，湿度在50%～60%；协助患者取合适体位，注意受压部位垫软枕；术后回访患者病情有无下肢静脉血栓形成及患者凝血指标。

1.3.2 实验组 在对照组的基础上给予集束化护理。（1）成立下肢DVT 集束化护理小组。小组成员共9 人，包括护士长1 名、骨干成员3 名、组员5 名。护士长负责总体质量把控及各级沟通协调；骨干成员中2 名为手术室专科护士，1 名为工作年限>10 年且综合考核为优秀的护士，分别负责知识培训及考核、集束化护理措施的质量查验及阶段性护理质量的评价；组员5 名，负责具体措施的落实及改进。（2）术前护理。术前访视内容除了常规需访视内容外还需评估患者有无DVT 相关危险因素，查看患者凝血指标、下肢血管超声报告、下肢有无肿胀疼痛、有无下肢DVT 史等。有下列情况之一的应与主管医生及麻醉师联系，并根据患者个体的静脉血栓栓塞危险因素选择预防措施：①手术及全身麻醉时间＞90 min；②术中患者体位需髋关节过度屈曲，膝关节过伸；③术中使用充气止血带，特别是在长时间充气时；④重大骨科手术（如髋骨科手术、膝骨科手术、髋部骨折手术）。（3）术中护理。①静脉穿刺：避免在下肢进行静脉穿刺，尽量选择上肢静脉穿刺，注意减少对血管壁的损害；同时在穿刺时注意不要在长时间使用止血带。②注意术中做好对患者的保暖工作。（4）术后护理。①体位：下肢抬高至高于心脏水平，促进四肢静脉的回流；②功能锻炼：鼓励患者早期在床上进行运动，并在无禁忌证的情况下尽早下床活动[11]。下床活动时，要指导患者不能直接站立，要由坐位逐渐向站立位过渡。③压力袜或周期性充气加压泵：采用以上方法能有效促进下肢静脉血液回流，减少发生DVT 的危险性[12-13]。④药物预防：合理使用相关预防下肢DVT 的药物，例如低分子肝素、利伐沙班等，同时要注意药物的不良反应并及时处理[14]。

1.4 观察指标

①术后1 周通过彩超检查下肢DVT 的发生情况。②术后1 周对患者凝血相关指标进行测量，包括血浆D-二聚体、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT）和凝血酶时间（thrombin time，TT）；使用全自动血凝仪（法国思达高），免疫比浊法检测两组患者的血浆D-二聚体水平；选择STAGO 凝血功能检测仪（型号为STA-R MAX）对PT、APTT、TT 进行测定。③术后1 周采用NRS 疼痛评分表[15]评估患者下肢的疼痛情况。该量表是数字评分量表，采用0～10 代表不同的疼痛程度，0～3 分属于轻度疼痛，4～7 分属于中度疼痛，8～10 分属于重度疼痛。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后血栓发生率比较

对照组发生血栓为9 例，血栓发生率为21.4%；实验组无血栓发生，血栓发生率为0%，实验组血栓发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.964，P ＜0.05）。

2.2 两组干预前后凝血功能指标的比较

干预前两组凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，对照组凝血功能指标与本组干预前比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后，实验组血浆D-二聚体低于干预前，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后凝血功能指标的比较（）

表1 两组干预前后凝血功能指标的比较（）

注：t1、P1 值为两组干预前比较；t2、P2 值为两组干预后比较

2.3 两组干预后下肢疼痛情况比较

实验组干预后下肢疼痛情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预后下肢疼痛情况的比较[例（%）]

3 讨论

研究表明手术是导致下肢DVT 形成的高危因素，主要与血管内皮损伤、血流淤滞和血液高凝状态有关[16-19]。手术是一项有创操作，会造成血管内皮的损伤，加上其他各种因素会打破身体的凝血、纤溶系统的平衡状态，增加了血栓形成的风险[20-21]。手术大多需要进行麻醉，麻醉会使人体血液流动速度减慢，同时有些手术会使用止血带致使血流瘀滞，增加血栓的发生率[22-23]。手术会使患者进入应激状态，加上手术中发生失血，会增加血液的黏稠度，患者更易发生DVT。集束化护理方案中的护理措施都是基于循证实践，综合了各项的优点，为患者提供更全面、更有针对性的护理服务[24]。本研究结果显示，实验组血栓发生率明显低于对照组，显示集束化护理能够降低下肢DVT 的发生率，这与廖春艳等[25]的研究结果相一致。

血浆D-二聚体是一种反映机体高凝状态和纤溶亢进的标志物，能够对DVT 进行有效地筛查，具有安全简单、敏感性高等优点[26-27]。本研究结果显示，实验组干预后血浆D-二聚体低于对照组，提示采用集束化护理措施能够有效地改善机体血液高凝的状态，减少术中对血管内皮的损伤，从而降低DVT 的发生率，这与张桂宁[28]的研究结果相类似。同时，本研究两组干预后凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间比较，差异均无统计学意义。本研究实验组干预后下肢疼痛情况明显优于对照组，提示集束化护理措施能够改善患者下肢的疼痛程度，提升患者的舒适度，这与潘海燕[29]的研究结果相一致。由此显示集束化护理模式具有针对性、科学性、有效性等优势，能针对不同患者的情况给予个性化的专业护理，能够使患者最大可能地获得最好的结局。

综上所述，对手术室患者采用集束化护理措施预防DVT 的效果显著，能够改善患者血液瘀滞、下肢疼痛的情况，有效降低下肢DVT 形成的风险，具有较高的临床推广价值。但集束化护理也存在一定的局限性，忽视了患者的主观意愿，没有调动患者的参与积极性，具体护理措施数量繁多，各措施间联系不强，会影响措施落实的效果，这些均为下一步研究提供了方向。