针刀镜治疗原发性肩关节周围炎的临床效果

谢 磊 黄爱苹 薛纯纯 谷 桢 温馨林 孔舒祎 王开强

上海中医药大学附属市中医医院疼痛科，上海 200071

肩关节周围炎（冻结肩），主要临床表现为肩关节周围疼痛、进行性肩关节活动受限，常累及关节囊、周围滑囊、肌腱、肌肉、韧带等组织，发生率为2%～5%，女性发病率较高[1-2]。一般认为冻结肩是一种自限性疾病，可以完全恢复疼痛和关节活动，但这种自我恢复可能持续数年，且个别患者不能痊愈[3-4]。临床将冻结肩分为急性期、冻结期、缓解期[5]，疼痛、关节功能受限主要集中在急性期和冻结期，因此治疗方案的制订也针对这两期。针刀治疗冻结肩已有较多的报道，并取得较好的效果[6-7]。针刀镜是在中医小针刀技术上变革而来结合了现代内镜技术和微创外科技术，是一种中西医结合的诊疗手段。该技术在治疗膝骨关节炎[8]、类风湿性关节炎[9]、痛风性关节炎[10]已取得满意的效果。本研究通过针刀镜与针刀治疗原发性冻结肩的近期效果比较，揭示针刀镜治疗冻结肩明显优于针刀，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2019 年6 月至2020 年12 月上海市中医医院疼痛科收治的原发性冻结肩患者90 例，采用随机数字表法将其分为针刀镜组和针刀组，每组各45 例。两组性别、年龄、病程、部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参考国家中管局制订的《中医病证诊断疗效标准》[11]中冻结肩的诊断标准：①发病年龄在50 岁左右；②肩部疼痛，夜间为重，进行性加重，有明显的活动受限；③常有肩关节受凉、劳累史；④肩部广泛压痛，部分患者轻度肌肉萎缩；⑤X 线无明显异常，磁共振排除合并其他肩部软组织损伤。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①有明确外伤、手术、免疫代谢性等疾病引起的继发性肩周炎；②有麻醉药物过敏史、凝血异常；③治疗部位皮肤破损、感染；④严重心肾功能不全、血糖控制不佳；⑤不能耐受治疗或精神障碍；⑥近期有其他急性疾病及严重并发症；⑦有可能影响本方案疗效判定的药物及治疗。

1.5 脱落标准

①未按规定方案或中途退出者；②使用其他疗法或药物而无法判定疗效者。

1.6 治疗方法

1.6.1 针刀镜组

采用针刀镜联合麻醉下手法松解治疗。针刀镜治疗后，予静麻下手法松解。

1.6.1.1 针刀镜治疗 取健侧卧位，背向后方倾斜约15°，使关节盂处水平位，牵引患肢扩大关节腔，充分暴露患肩，消毒铺巾后，取肩峰外角与喙突连线中点为穿刺点，1%利多卡因逐层浸润麻醉至关节腔，关节腔注射0.5%利多卡因约40 ml。麻醉满意后，穿刺点切开皮肤约0.4 mm，推刀逐层剥离至关节腔，退刀，置入鞘套于关节腔，拔出鞘芯，置入镜头，持续生理盐水加压灌洗，循序观察盂肱关节、肩峰下间隙、肱二头肌长头肌腱。再予肩关节外侧入路、后侧入路处为穿刺点，局麻后，针刀分别从3 个穿刺点穿刺进入关节腔、肩峰下滑囊，退针刀，更换拨针进行镜下钝性剥离松解粘连关节腔及滑囊。于三四边孔、结节间沟、大小结节、喙突、三角肌等处痛点局麻下同方法行剥离松解。充分冲洗后，排尽盐水，退镜缝合切口，关节腔及肩峰下间隙注射得宝松1 ml+几丁糖注射液2 ml，无菌敷料贴敷。检查肩关节活动范围，杜加式征阴性。术毕。本研究采用广州市亿福迪医疗器械有限公司生产的ZDJ-06 型针刀镜。

1.6.1.2 麻醉下手法松解治疗 在右美托咪定、丙泊酚静麻下，术者一手固定患侧肩胛骨，另一手握住患侧屈曲90°的肘关节，被动活动患侧肩关节，依次进行外展、上举、后伸运动，感觉到软组织撕裂后继续进一步松解至最大幅度。松解结束后检查肩关节活动范围，杜加式征阴性。术毕。

1.6.2 针刀组

采用针刀联合麻醉下手法松解治疗。针刀治疗后，予静麻下手法松解。

1.6.2.1 针刀治疗 取健侧卧位，患肩消毒铺巾后，取三四边孔、结节间沟、大小结节、喙突、三角肌等处痛点局麻下针刀纵向松解、横向剥离。本研究采用汉章Ⅰ型4 号直形针刀，具体操作参照吴绪平著《中国针刀治疗学》[12]。

1.6.2.2 麻醉下手法松解治疗 方法同上。

1.6.3 术后处理

术后静滴甘露醇、氟比洛芬3 d 后出院，术后14 d复诊，针刀镜组拆线。术后第2 天开始指导患者进行肩关节功能锻炼。

1.7 观察指标及疗效评定

①采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[13]评估患者治疗前后疼痛程度，记0～10 分，0 分为无疼痛，10 分为最严重的疼痛。②采用Constant-Murley 肩关节功能评分[14]对患者治疗前后的进行评估，评估指标：肩关节疼痛评分（15 分）、日常生活能力测评（20 分）、肩关节活动范围测评（40 分）、上肢肌力测试（25 分），4 部分总分100 分，分数越高，代表肩关节功能越好。③临床疗效评定：参照《上海市中医病证诊疗常规》[15]中肩周炎的疗效评定标准，分为治愈、显效、有效、无效。治愈：疼痛完全消失、活动正常；显效：疼痛基本消失、活动明显改善；有效：疼痛明显减轻，活动有所改善；无效：疼痛无缓解、活动无改善。

1.8 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 统计学软件处理。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS 评分、Constat-Murley 评分比较

两组治疗前VAS、Constat-Murley 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组治疗后VAS 评分低于治疗前，Constat-Murley 评分高于治疗前，且针刀镜组VAS 评分低于针刀组，Constat-Murley 评分高于针刀组差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后VAS 评分、Constat-Murley 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后VAS 评分、Constat-Murley 评分比较（分，）

注：VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组治疗14 d 后临床疗效比较

两组治疗14 d 后，针刀镜组临床疗效明显优于针刀组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表3。

表3 两组治疗14 d 后临床疗效比较（例）

3 讨论

冻结肩，又称为“凝肩”“漏肩风”“五十肩”，属于“肩痹”“筋伤”范畴。中医认为此病由内因和外因所致。机体肝肾亏虚、气血两虚等内因，导致筋脉失养，“不荣则痛”；感受六淫邪气、劳累损伤等外因，导致气血凝滞、筋脉不通，“不通则痛”[16]。现代研究认为本病与退变、急慢性损伤、内分泌紊乱等因素有关，但潜在的病理生理过程仍难确定。有研究认为此病先出现关节滑膜炎症，继而滑膜及周围组织增生肥厚、纤维化，进一步挛缩、粘连，从而导致肩关节疼痛和功能受限[17-18]。

针刀治疗是朱汉章先生将中医针灸与现代医学紧密结合，使针灸针与手术刀融为一体而产生的一种治疗。针刀既有针的作用，又有刀的作用。通过针的作用可激发经络之气，加强气血的运行，疏通痹阻的经络，通过刀的作用可切割、剥离、松解组织粘连，恢复力学平衡，促进局部血液循环，加速新陈代谢，从而减少炎症因子渗出、神经递质排放，最终缓解疼痛、改善功能[19-20]。针刀治疗肩周炎已被大量研究证实，联合手法治疗进一步松解粘连，疗效更佳[21]。本研究中针刀联合麻醉下手法治疗后与治疗前比较，疼痛及肩关节功能明显好转，与以往报道一致[22]。

针刀镜是在传统小针刀的基础上，在中医理论指导下，通过与现代内镜技术、微创手术操作相结合而形成的一种中西医结合的治疗技术。它具备针刀的作用，通过对病变组织的剥离或切开，降低组织液静水压，改善血液循环，阻断致痛介质对神经和血管的刺激，促进组织恢复[20]。而针刀是在“盲视”下操作，根据操作者的经验来判定，对于关节内松解限制更多，容易误伤其他组织。针刀镜结合了现代内镜技术，可进入关节腔直视下操作，直达病变部位松解、剥离，清理增生的滑膜和退变的软骨，修复关节面[23]。对于肩关节外的痛点、结节或条索，也可通过其配备的针刀进行松解剥离，拨针进行疏通，减少损伤。此外针刀镜在治疗过程中持续的高压水灌洗，可充分清除坏死组织碎屑、炎症介质、关节积液，扩张松解挛缩的关节囊，改善关节内外平衡[24-26]。通过关节内外整体松解，可快速消除疼痛、改善功能。本研究通过针刀镜联合麻醉下手法松解治疗冻结肩，使疼痛明显缓解、关节功能大幅改善，与郑晨颖等[27]报道一致。通过与针刀比较，发现针刀镜组在VAS 评分和肩关节功能评分上显著优于针刀组，临床疗效更优，提示针刀镜在治疗冻结肩上具有明显优势。肩关节的疼痛与活动障碍中，患者更注重疼痛缓解，较早较好地控制住疼痛，有利于患者疾病恢复，更有利患者肩关节功能锻炼的进行。因此，针刀镜治疗冻结肩的远期疗效可能更加稳定持久，希望通过进一步的研究证实。

综上所述，针刀镜治疗原发性冻结肩具有较好的效果，优于针刀，它能更好地控制疼痛、恢复肩关节功能，具有创伤小、恢复快等优点，有利于患者的早日康复，具有推广价值。