潘智茵,王 刚,林铁成,谢 咏
1.广东省佛山市第一人民医院肿瘤妇科,广东佛山 528000;2.四川省妇幼保健院妇产科,四川成都 610032
宫颈癌作为一种女性常见的恶性肿瘤,每年新患病人数约50万,4/5的新发病例位于发展中国家。宫颈癌新发数量占肿瘤总的新发数量的5%,其发病率位于全世界女性所患恶性肿瘤的第2位[1]。每年因宫颈癌死亡的女性约有26万人之多,其中中、低居民收入的国家病死率最高,我国女性患宫颈癌的发病率和病死率也在逐年上升,宫颈癌正威胁着我国女性的身体健康[2]。宫颈癌的癌前病变为宫颈上皮内瘤变(CIN),对CIN的早期诊断和治疗有利于减低宫颈癌的发病率和病死率。叶酸受体介导的宫颈特殊染色法(FRD)是一种上皮组织染色技术,该方法具有简单、便捷、无创、价格低的特点,可以对患者快速分流,且易于被患者接受。但是由于其特异性较差,容易出现假阳性,所以寻找一些生物标志物具有重要意义。近年来有研究显示有诸多分子生物学检查也可应用于CIN和早期宫颈癌的诊断[3-4]。本研究分析FRD联合分子生物学指标[高危人乳头状瘤病毒(HR-HPV)DNA、人乳头状瘤病毒(HPV)E6/E7 mRNA]检测对CIN的诊断意义,为临床治疗提供科学依据。
1.1一般资料 本研究采取前瞻性研究,以2018年5月至2020年4月在佛山市第一人民医院进行诊治的200例CIN患者作为观察组,另选取同期100例健康妇女作为对照组。患者纳入标准:(1)所有患者均符合2014年世界卫生组织发布的《CIN Ⅱ~Ⅲ与AIS治疗指南》中CIN Ⅱ~Ⅲ级的诊断标准[5];(2)患者性生活史>1年,无急性炎症及其他生殖系统禁忌证;(3)患者的卡式评分均在60分以上。排除标准:(1)排除精神异常患者;(2)无法正常沟通患者;(3)哺乳期或妊娠期患者;(4)其他生殖系统疾病患者。观察组年龄40~49岁、平均(45.57±2.09)岁,平均体质量指数(24.25±2.18)kg/m2;对照组年龄41~50岁、平均(44.64±2.43)岁,平均体质量指数(23.64±2.54)kg/m2。2组研究对象一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。所有受试者均签署知情同意书,本研究经佛山市第一人民医院医学伦理委员会论证通过。
1.2方法
1.2.1FRD 对所有受试者取膀胱截石位,使用一次性扩阴器暴露宫颈。宫颈染色:用大棉签蘸取FRD上皮组织特殊染色液(陕西高源医疗器械有限公司生产),然后在宫颈表面用力涂抹5圈,再在宫颈外口按压10 s,取出棉签并迅速观察颜色。宫颈管染色:使用专用小棉签蘸取适量染色液,然后将小棉签插入宫颈管,深度约为1.5~3.0 cm,并紧贴宫颈管内壁旋转5圈,取出棉签并迅速观察颜色。以棉签颜色最深的部位作为判断依据,并采取双人判读模式。判断标准:(1)阳性,棉签颜色为蓝色、蓝黑色、蓝绿色、黑色;(2)阴性,棉签颜色为棕色、绿色、淡黄色。
1.2.2分子生物学诊断 (1)HR-HPV DNA测检:在受试者月经干净且未有性生活3 d后,使用专用采样器收集宫颈分泌物,对分泌物中细胞的DNA进行提取,用PCR-反向点杂交技术检测HR-HPV DNA,所有操作过程严格按照HPV基因检测设备(深圳市亚能生物科技有限公司)说明书手动操作。(2)HPV E6/E7 mRNA检测:用专用刷收集宫颈表面标本,将所获标本置入保存管中。采用中美合资Cotia生物技术有限公司生产的Quanti Virus TM诊断试剂盒和Quanti Virus TM冷光仪器,以支链DNA技术检测HPV E6/E7 mRNA,严格按照试剂盒说明书操作。
1.2.3观察指标 观察并比较2组受试者及不同病理分级CIN患者的FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7检测结果,分析CIN的诊断、病理分级与FRD阳性检出率、分子生物学指标的相关性,分析FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA单独和联合检测对CIN的诊断效能。
2.12组受试者FRD诊断结果比较 FRD检测CIN的假阳性率为3.00%,假阴性率为8.00%,2组FRD诊断CIN的准确率差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 2组受试者FRD诊断结果比较
2.2不同病理分级CIN患者的FRD诊断结果比较 不同病理分级CIN患者FRD检测的阳性率差异有统计学意义(P<0.05);两两比较,CIN Ⅱ级、Ⅲ级患者FRD检测的阳性率均高于CIN Ⅰ级(P<0.05),CIN Ⅱ级、Ⅲ级阳性率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 不同病理分级CIN患者的FRD诊断结果比较
2.32组受试者的分子生物学指标检测结果比较 HR-HPV DNA检测诊断CIN的假阳性率为1.00%,假阴性率为17.50%;HPV E6/E7 mRNA检测诊断CIN的假阳性率为1.00%,假阴性率为22.50%。2组HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测诊断CIN的准确率比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 2组受试者HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测结果比较
2.4不同病理分级CIN患者分子生物学指标检测结果比较 不同病理分级CIN患者HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测的阳性率差异均有统计学意义(P<0.05);两两比较,CIN Ⅱ级、Ⅲ级患者HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测的阳性率均高于CIN Ⅰ级(P<0.05),CIN Ⅱ级、Ⅲ级的阳性率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
表4 不同病理分级CIN患者HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测结果比较
2.5CIN诊断、病理分级与FRD、分子生物学指标检测阳性率的相关性 经Spearman相关分析显示,CIN诊断、病理分级与FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测的阳性率均呈正相关(r>0,P<0.05),见表5。
表5 CIN诊断、病理分级与FRD、分子生物学指标的相关性
2.6FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA单独和联合检测对CIN的诊断效能 FRD、HR-HPV DNA、HPVE6/E7mRNA联合检测诊断CIN的曲线下面积(AUC)、灵敏度和特异度均明显高于单独检测诊断的AUC、灵敏度和特异度(P<0.05),见表6、图1。
表6 FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA单独和联合检测对CIN的诊断效能
项目特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)SEAUC(95%CI)PFRD52.0076.3553.6111.2310.775(0.520~0.872)0.017HR-HPV DNA58.0078.7956.861.0270.792(0.762~0.870)<0.001HPV E6/E7 mRNA55.0076.1949.553.2220.692(0.607~0.816)<0.0013项联合95.0097.4490.480.0270.978(0.762~0.869)<0.001
图1 FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA单独和联合检测诊断CIN的ROC曲线
宫颈癌前病变无明显体征,一般认为宫颈癌前病变进展至宫颈癌需要经历增生、上皮内瘤变、原位癌、早期浸润癌等阶段[6]。为了能够有效减少宫颈癌的发生,需要及时地发现宫颈癌早期病变并给予及时的治疗[7]。在宫颈癌筛查方面,随着科学技术的不断发展,存在着多种对CIN的检测方法,常见的有液基薄层细胞学检查、HR-HPV DNA和HPV E6/E7 mRNA等检查。在长期的应用过程中,上述检测方法的特异度或灵敏度都有所降低[8]。而FRD检测作为一种新型宫颈癌前病变的筛查方法,其检测较为迅速,耗材成本较低,操作简便并且属于无创检测,患者依从性高,易于推广[9]。
本研究中,FRD检测CIN的假阳性率为3.00%,假阴性率为8.00%,观察组与对照组诊断准确率差异无统计学意义(P>0.05);在观察组中,随着CIN患者的病理分级等级升高,FRD检测的阳性率也升高,该结果与现有研究结果一致[10]。用于FRD检测的上皮组织特殊染色液是一种活细胞染色剂,由叶酸复合物、亚甲蓝等组成,而叶酸受体在正常细胞中较少表达,却在肿瘤细胞中高表达,且肿瘤细胞与亚甲蓝有高度亲和性[11],故可用于CIN的检测。但FRD检测ICN有假阳性,其对CIN的诊断有一定的局限性。FRD对CIN的检测极易受到分泌物和血液的影响,在临床上单纯通过FRD诊断CIN,容易造成假阳性的产生[12]。所以在临床上通常还对患者的生物标志物进行分析,这对于患者的诊断具有重要价值。由于HPV检测是一种基于宫颈癌病因学的检测手段,客观性强,可重复性高,因此,虽然HPV检测技术出现较晚,但已逐渐成为宫颈癌前病变的主要初期筛查手段之一[13-14]。本研究结果显示,不同病理分级CIN患者HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测的阳性率差异有统计学意义(P<0.05),两两比较显示,CIN Ⅱ级、Ⅲ级患者HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测的阳性率均高于CIN Ⅰ级(P<0.05),CIN Ⅱ级、Ⅲ级的阳性率差异无统计学意义(P>0.05),说明随着CIN患者的病理分级等级升高,其HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测的阳性率也明显提升。笔者分析认为,在以往的临床研究中发现,HPV高危感染处是宫颈癌的主要病变部位,90%以上的宫颈癌患者病变区域HPV检测呈阳性,特别是HR-HPV感染与宫颈癌进展存在密切关系[15]。
FRD检测属于形态学检查的一种,而形态学改变多出现在HPV感染后,且多种因素均能影响形态学特点,进而影响FRD检测的灵敏度。HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测可以反映机体是否存在HPV感染和病毒癌基因,而对是否存形态学改变不能确定,不能揭示复发及进展情况[16-17]。单独使用FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测对CIN均具有一定诊断效能,相关性分析结果显示,CIN的诊断、病理分级与FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA检测阳性率均呈正相关(r>0,P<0.05)。本研究还发现,FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA联合检测的AUC、灵敏度和特异度均高于单独检测诊断的AUC、灵敏度和特异度(P<0.05),说明联合检测可提高对CIN的诊断效能。但本研究样本量有限,对于CIN患者的临床诊断具有一定的局限性,有待在今后的研究中改善。
综上所述,FRD、HR-HPV DNA、HPV E6/E7 mRNA联合检测对CIN具有较高的诊断效能,值得临床推广。