1例烧伤合并急性酒精中毒患儿的药学服务实践

张云琛，钱小容，李红娜，费燕 (联勤保障部队第九〇九医院，厦门大学附属东南医院，福建漳州 363000)

随着人类进入21世纪，儿童病死率得到有效控制，而意外事件导致的儿童伤、残、死亡情况日益突出[1]。烧伤是儿童意外伤害的常见类型，不仅对患儿生理、心理等造成严重伤害，同时也会给家庭和社会造成重大负担[2-3]。外用酒精消毒、冷却烧伤伤口是常用的处理方法，但儿童对酒精的耐受性较低，短时间摄入过量酒精，可能损伤脏器功能，导致中枢神经系统功能紊乱和呼吸循环衰竭，进而危及生命[4]。本文介绍1例烧伤合并急性酒精中毒患儿的治疗过程，临床药师积极开展药学服务，参与治疗方案制定，进行全程化药学监护。

1 病例资料

患儿，女，8月7 d，体质量7 kg，因“烧伤5 h并窒息昏迷心肺复苏后30 min余”入院。入院前5 h，患儿在家里不慎被约95 ℃热液烫伤全身多处，表皮大部分破脱，予全身浸泡“52°高粱酒”约20 min(颈部以上未浸泡)，后创面涂褐色“草药水”(具体不详)，逐渐出现口渴、四肢冰凉等症状。入院前3 h，自行送诊我院，途中患儿出现昏睡，呕吐胃内容物2次，无喷射状，量不详。入院前1 h，患儿就诊我院烧伤科门诊时出现口唇紫绀、呼吸微弱，呼之不应，医师立即行心肺复苏，约1 min后患儿面色转红润，期间再次呕吐胃内容物，气管插管辅助呼吸，建立输液通道，予生理盐水200 mL补液、雷贝拉唑4 mg静脉滴注、甲泼尼龙20 mg静脉滴注，抢救过程约20 min，收入烧伤科。

入院查体：T 37.1 ℃，P 170 次/分，R 28 次/分，BP 88/44 mm Hg。神志不清，压眶反射、疼痛刺激正常，四肢冰凉，瞳孔直径2 mm，对光反射灵敏。专科情况：创面分布于右手、右前臂、右大腿、前躯，面积约15%体表总面积(TBSA)，疱皮大部分破脱，基底褐色药痂残留，干燥，质地中等，痛觉迟钝；下腹部少许表皮未破脱，创面基底质地柔软，渗出多，痛觉敏感。门诊诊断：吸入性肺炎。入院诊断：心肺复苏术后；窒息；15% TBSA重度烧伤(浅Ⅱ° 13%，深Ⅱ° 2%)，部位为右手、右前臂、右大腿、前躯；烧伤休克(轻度)；吸入性肺炎；酒精中毒？

2 诊疗经过

入院第2天，患儿逐渐好转，哭闹有力，进食少量奶，无呕吐及呛咳，肢端温度正常，无发热、畏寒，无惊厥、抽搐等不适。烧伤创面包扎敷料在位，干燥、清洁，无渗出及异味。血常规：WBC 9.90×109/L，N% 64.9%，C-反应蛋白(CRP)8 mg/L。肝功能：AST 60.1 U/L，ALP 232.5 U/L。动脉血气：Lac 1.5 mmol/L，pH 7.5。停用醋酸钠林格注射液，改为钠钾镁钙葡萄糖注射液500 mL，qd，ivgtt补液，加用奥美拉唑5 mg，qd，ivgtt。

入院第3天，患儿神志清楚，睡眠正常，无惊厥，无呕吐及呛咳，无发热、畏寒。进食较前一天增多，但未恢复之前进食量，由临床药师指导患儿母亲喂养，加强营养支持。停用地塞米松、甘露醇、水溶性维生素、奥美拉唑。

入院第7天，患儿体温正常，生命体征平稳，创面外观干燥，无渗出及异味。停用哌拉西林/他唑巴坦、钠钾镁钙葡萄糖注射液，加用外用重组人表皮生长因子。

入院第12天，患儿体温正常，生命体征平稳，创面大部分愈合好，予出院，嘱门诊定期随访。

3 药学监护

3.1 酒精中毒原因分析

药物透皮吸收速度取决于所敷表面积的大小和药物的脂溶性，然而真皮层却容易被多数溶质穿透，当皮肤受到擦伤、烧伤或者被剥离时，药物的吸收会更快更容易[5]。乙醇是常用的透皮吸收促进剂[6-7]，涂在有溃疡的皮肤，几乎可以立即进入循环系统[7]。急性酒精中毒常由胃肠道短时间摄入大量酒精引起[4]，但也有大面积烧伤患者创面外用酒精引起酒精中毒的报道[8]。门诊行心肺复苏时，患儿呼出气体有强烈的酒精气味，其病史和临床表现符合急性酒精中毒表现。根据以上分析，临床药师推断患儿极有可能合并急性酒精中毒，酒精吸收途径主要为浸泡高粱酒时通过烧伤创面皮肤吸收。神经内科也倾向于急性酒精中毒。

3.2 治疗方案选择

3.2.1 维生素制剂 烧伤后由于创面丢失和渗出等原因，同时患者处于高代谢和高氧化应激状态，机体对维生素的需求量增加[9]。酒精中毒患者常伴低血糖，适当补充葡萄糖和维生素B1、B6、C有利于酒精氧化代谢[4]。我院无儿童剂型的注射用脂溶性维生素，推荐水溶性维生素，必要时口服补充维生素A、D、E。医师采纳建议。

3.2.2 抗菌药物 单纯急性酒精中毒无应用抗菌药物的指征，除非有明确合并感染的证据，如呕吐误吸导致肺部感染[4]，吸入性肺炎病原体主要是厌氧菌和草绿色链球菌，首选克林霉素或氨苄西林/舒巴坦或头孢曲松+美罗培南，可选阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦[10]。烧伤早期创面以革兰阳性球菌感染为主，烧伤后 1周左右创面易发生革兰阴性菌(特别是铜绿假单胞菌)感染[1]，可经验性使用强有力的抗菌药物，以较好控制水肿回收期这一感染高峰发生脓毒症的危险，减少后期并发症发生[11]。综上分析，避免使用头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类等可诱发双硫仑反应的抗菌药物[12]，建议使用哌拉西林/他唑巴坦。医师采纳建议。

3.2.3 质子泵抑制剂 胃黏膜H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPIs)可用于酒精中毒特别是消化道症状明显的患者，PPIs相比H2RA可能有更好的胃黏膜保护效果[4]，故首选PPIs。国内所有PPIs 的说明书均未规定可用于儿童患者，建议选择证据较为充足的奥美拉唑[13]。医师采纳建议。

3.3 烧伤、酒精中毒症状的监护

儿童烧伤具有易发生休克、感染、营养不良、高热和惊厥等特点[1]，儿童对酒精的耐受性较低，酒精中毒症状明显且病情较成人严重[4]。需重点监护患儿生命体征、精神状态，动态监测血气分析、肝肾功能、电解质、血常规、CRP、降钙素原、液体出入量等，评估药物疗效。

3.4 潜在双硫仑反应监护

双硫仑反应主要表现为面部潮红、头痛、胸闷、气短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、恶心、呕吐、视物模糊、严重者血压下降及呼吸困难，可出现意识丧失及惊厥，极个别引起死亡[4]。药师协助医师制定治疗方案时，避免使用潜在双硫仑反应的药物，奥美拉唑罕见双硫仑反应报道[12]，但仍应密切监护。

3.5 营养支持监护

烧伤导致疼痛及伤口包扎影响患儿的哺乳体位及进食质量，酒精中毒导致的胃肠道反应影响患儿的饮食摄入。同时，由于烧伤应激消耗、渗出及组织修复等因素，患儿处于高热量及蛋白质等高消耗、高分解状态，需要强化营养支持治疗。患儿呼吸机脱机后，无肠内营养禁忌，肠内营养是首选方式。药师指导患儿母亲选择合适的哺乳体位母乳喂养，协助制定牛奶、辅食口服营养补充[14-15]。患儿住院期间喂养充足，有效的营养支持可促进伤口愈合，出院时无营养不良风险。

4 小结

儿童由于器官发育不完全，对烧伤耐受性弱于成人，家长普遍缺乏烧伤后应急处理的知识，处理不当造成的二次伤害很可能导致一系列的不良后果。在本病例的治疗过程中，我院临床药师团队充分利用所学的药理学、药剂学、药物治疗学、药物不良反应等相关知识，协助医师制定治疗方案，指导患儿家属实施营养支持治疗，做好全程药学监护，体现临床药师在急危重症患儿治疗中的作用与价值。