基于伤口评估三角的干预方案在3期及以上压力性损伤病人延续护理中的应用

安俊红，韩 雪，张春萍

1.山西医科大学第一医院,山西 030001；2.山西医科大学

随着世界范围内人口数量增加，老年人口数量增长、长期护理的普及化、病人期望的提高以及医疗技术的发展，社会对医疗保健资源的需求持续增长。随之老年人压力性损伤的患病率也增高，越来越多病情趋于稳定的病人选择回社区或居家接受康复治疗。压力性损伤给病人带来一定的疼痛，严重时还可危及病人生命；同时病人治疗费用增加，住院时间延长，还可能引发医疗纠纷[1]。伤口评估三角是由Dowsett 等于2013年—2014年进行的一项全球性的研究,是一个用以改善伤口评估的整体框架，也是一个支持伤口管理决策和治疗目标的框架，该评估工具将TIME 原则扩展至伤口边缘之外,包括伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤3 个区域的管理，用于确保有效的治疗干预[2]。2018年课题组成立压力性损伤延续管理小组，基于伤口评估三角制定压力性损伤病人评估-管理-治疗整体干预方案，并应用于压力性损伤病人中，取得了较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院及定点帮扶社区医院2018年10月—2020年9月收治的158 例3 期及3 期以上压力性损伤病人为研究对象。纳入标准：①病人及家属均知晓本研究,并签署知情同意书；②伴有严重压力性损伤，即3 期及以上压力性损伤（符合美国国家压疮咨询委员会压疮分期标准）；③意识清楚,可配合研究。排除标准：①合并有意识障碍或精神疾病不能配合治疗；②合并有其他严重皮肤疾病和其他严重系统疾病者；③不愿参与研究；④凝血系统异常。将2018年10月—2019年9月收治的压力性损伤病人78 例设为对照组，其中男47 例,女31 例；损伤部位：骶尾部49 处,髂嵴部位20 处,足跟部位9 处,内外踝26 处,肩胛骨6处,其余10 处,共120 处；压力性损伤范围为（1.6 cm×2.3 cm）～（6.2 cm×15.0 cm）。将2019年10月—2020年9月收治的80 例设为观察组，男43 例,女37 例；损伤部位：骶尾部57 处,髂嵴部21 处,足跟部6 处,内外踝16 处,肩胛骨6 处,其余4 处,共110 处；压力性损伤范围为（1.6 cm×2.2 cm）～（6.4 cm×15.7 cm）。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 对照组和观察组病人均接受压力性损伤的常规治疗措施：定时协助病人翻身,为病人更换被褥，保持身体清洁；保持床铺清洁干燥；指导病人家属多协助病人翻身,以减轻受压部位的剪切力,减少受压时间；使用软垫、海绵垫、水褥垫等保护用品；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激；加强营养，注意增加蛋白及高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症，多补充维生素和微量元素；对病人压力性损伤部位进行消毒处理，以防伤口感染；对病人创面进行清创换药[3]。

1.2.2 对照组

1.2.2.1 伤口评估 使用医院自制的压疮/皮损评估表进行评估。该表主要内容包括病人姓名、诊断、住院号等基本信息；对病人压力性损伤的分期和压力性损伤情况进行描述，主要对伤口的大小和位置进行描述。最后由压力性损伤管理小组对病人的转归情况进行追踪，并给出处理意见。

1.2.2.2 伤口床处理 ①暴露创面使用含碘量为0.45% 碘伏溶液消毒伤口周围；②清除坏死组织：3期、4 期压力性损伤创面通常覆盖较多的坏死组织，因此，要进行伤口创面清创处理；③控制感染：先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药物敏感试验，感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可用银离子抗菌敷料；④若存在感染严重、渗液量大的情况,使用碘仿纱填塞并覆盖伤口。

1.2.3 观察组

1.2.3.1 伤口评估 ①成立压力性损伤延续管理小组，对相关医务人员进行伤口评估三角的应用方法及知识培训；②自行根据伤口评估三角设计伤口评估三角病例板,借助病例板对病人进行评估，主要评估内容包括：病人基本信息如姓名、年龄、体质指数（BMI）、营养状况、活动情况等；伤口床评估包括组织类型（坏死/肉芽组织/腐肉/上皮形成）、渗出液（无/有，稀薄/浑浊/黏稠/化脓）、感染（疼痛/红斑/水肿/局部发热/恶臭）；伤口边缘评估包括是否存在浸渍、脱水、潜行、卷边的情况；伤口周围皮肤评估包括是否存在浸渍、胼胝、皮肤角化症、湿疹、皮肤干燥、表皮脱落等情况。

1.2.3.2 伤口处理 采用基于伤口评估三角的评估-管理-治疗干预方案。①伤口床处理：确定伤口床管理目标，即清除失活组织，保护肉芽组织，伤口床补水，管理渗出液，管理细菌负荷；根据管理目标针对性处理伤口，根据病人压力性损伤情况选择合适的清创方法进行清创；对于3 期、4 期深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下使用藻酸盐等敷料填充无效腔；伤口干燥者使用水凝胶敷料；针对不同渗出液水平选择合适敷料，如低水平时采用水胶体敷料，高水平时采用泡沫敷料；对于浅表性3 期压力性损伤可使用泡沫敷料管理渗液；对于有中度和重度渗出的伤口，可使用藻酸盐敷料吸收渗液；伤口存在感染，首先做细菌培养和药物敏感试验，其次可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，也可用银离子抗菌敷料抗感染[4]。②伤口边缘处理：确定伤口边缘管理目标，即管理渗出液，伤口边缘补水，清除失活组织，保护肉芽组织；根据管理目标针对性处理伤口边缘，即针对不同渗出液水平参照伤口床采用合适敷料，也可以选用负压引流以更有效地管理渗液[5]；伤口边缘脱水干燥时使用护肤霜；如果伤口边缘存在潜行和边缘卷起，要进行清创，同时使用水胶体敷料。③伤口周围皮肤处理：确定伤口周围皮肤管理目标，即管理渗出液，皮肤补水，保护皮肤，清除失活组织；根据管理目标针对性地处理伤口周围皮肤，如评估伤口周围皮肤存在浸渍，要针对不同渗液水平选择合适敷料吸收渗液；评估病人压力性损伤伤口周围皮肤干燥或有表皮脱落、湿疹等，要使用护肤霜补水保湿保护皮肤；对于周围皮肤出现皮肤角化症和胼胝，要及时清创清除失活组织。

1.3 疗效观察

1.3.1 压力性损伤治疗有效率 有效率（%）=（愈合例数+好转例数）/总例数×100%。伤口愈合标准:①上皮覆盖完全，创面无渗出液，可呈粉红色(此时的伤口仍然较脆弱,需经过3 周以上的重塑期,才能完全愈合)；②创面能保证植皮或皮瓣转位成功。伤口好转标准：红肿、水疱消失,创面缩小；感染症状减轻；渗出减少；伤口边缘的浸渍、脱水、潜行、卷边等情况改善或消失；伤口周围皮肤的浸渍、胼胝、皮肤角化症、湿疹、皮肤干燥、表皮脱落等情况改善或消失。平均评估时间3 个月。

1.3.2 治疗费用 主要包括住院费、换药费、购买相关药品及敷料费等。

1.3.3 评估时间 对照组采用常规方法，使用医院自制的压疮/皮损评估表进行评估；观察组采用伤口评估三角表进行评估，比较两组的评估时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行数据统计分析。定量资料用均数±标准差（±s）进行统计描述，采用两独立样本t检验进行统计推断；定性资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组压力性损伤治疗有效率比较

表2 两组病人压力性损伤评估时间及治疗费用比较

3 讨论

3.1 基于伤口评估三角的干预方案的应用提高了压力性损伤病人治疗有效率 国内有研究显示，综合性医院压力性损伤病人发生率为3%～14%，压力性损伤病人占外科住院病人的9.2%[6-7]；伤口评估三角是一个用以改善伤口评估的整体框架,尤其关注伤口床、伤口边缘以及伤口周围皮肤问题，用于确保有效的治疗干预。本研究结果显示，实施基于伤口评估三角的干预方案后，观察组压力性损伤治疗有效率(87.3%)明显高于对照组(43.3%)，差异有统计学意义(P＜0.01),说明伤口评估三角方案的应用，使伤口得到统一、规范、标准化的护理，保证了伤口护理的连续性和完整性，促进了病人压力性损伤的愈合，改善了压力性损伤病人的治疗效果，有效确保医疗资源的合理使用。

3.2 基于伤口评估三角的干预方案的实施缩短了医务人员伤口评估时间 在实际临床应用中，对压力性损伤发生以后局部伤口的评估工具及评估表各不相同，且目前临床使用的评估表内容多，实际应用较烦琐，无形之中增加了伤口护理人员的工作负担，导致用于伤口评估的时间过长。伤口评估三角表使评估灵活方便、全面、具体，便于临床使用，可有效缩短评估时间，提高工作效率。

3.3 基于伤口评估三角的干预方案的实施降低了病人医疗费用 压力性损伤病人伤口情况较为复杂，难以愈合，压力性损伤护理充满挑战，如疼痛导致病人丧失独立生活的能力，生活质量降低，医院护理费用增加，医疗资源需求增加，病人平均住院日长。本研究显示，治疗费用方面，进行常规处理的病人人均平均住院治疗费用达4 000 元（不计人力、时间等间接成本），直接给病人带来一定的经济负担。

3.4 基于伤口评估三角的干预方案提高了伤口护理管理质量 在实际伤口护理工作中，压力性损伤的治疗已不再是简单的伤口局部处理，需要全面考虑病人的全身状况。社区护士和家属在压力性损伤病人评估中由于缺乏相关专业知识，导致局部伤口评估描述不准确，在向伤口专业人员通过微信、QQ 平台反馈评估描述压力性损伤情况时，缺乏局部伤口评估的整体思路及相对标准的表述，导致后续压力性损伤管理目标和治疗措施不得当。基于伤口评估三角这一标准化伤口评估方法，制定压力性损伤病人评估-管理-治疗整体干预方案，对病人实施延续性评估管理，针对性选择治疗方法，发挥专科特色；同时用标准化伤口评估方法得到一致性结果，缩小伤口评估中存在的差异。

综上所述，基于伤口评估三角制定压力性损伤评估-管理治疗整体方案，对病人局部伤口进行全面评估，能够有效提高病人的治疗有效率，缩短医务人员评估时间，降低病人医疗费用，减轻负担。