以时机理论为指导的家庭护理在慢性阻塞性肺疾病长期家庭氧疗病人中的应用

曹宇凤，金玲玲，顾鑫钱，许玉荣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气道高反应为特征的呼吸道慢性疾病，病人表现为肺功能减退、呼吸困难及日常生活受限，且病人病情反复，迁延难愈，严重影响病人生活质量[1]。长期家庭氧疗是指病人居家期间进行低浓度吸氧，且每天吸氧时间大于15 h，COPD稳定期病人为了缓解缺氧症状，改善运动功能，需要持续进行家庭氧疗[2]。然而，临床上大部分COPD病人由于疾病认知水平偏低及家庭照顾者照护能力缺乏，导致病人家庭氧疗依从性较低，影响病人治疗效果[3]。研究指出，慢性疾病病人从患病到康复整个过程中，不同阶段的病人对护理需求也会发生较大变化，家庭照顾也须随着病人护理需求的改变而不断调整[4]。国外学者基于疾病不同阶段的家庭照护需求变化，提出时机理论(timing it right)及其框架，并将疾病分为诊断期、稳定期、准备期、实施期、适应期5个阶段，通过对照顾者提供具体教育及信息支持，以满足病人及其照顾者护理需求，从而提高病人自我管理能力，改善病人生活质量[5-6]。因此，本研究以时机理论为指导对COPD长期家庭氧疗病人实施家庭护理干预，获得理想效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月—2020年8月COPD长期家庭氧疗病人106例作为研究对象。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》诊断标准[7]；②经过住院治疗后病情稳定，可以接受长期家庭氧疗；③病人本人或家庭照顾者能够熟练使用QQ、微信等常用聊天软件；④对本研究表示自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①意识不清者；②无法用语言进行顺畅沟通者；③有认知功能障碍者；④合并严重肺功能障碍者；⑤中途退出研究者。采用随机数字表法将病人分为观察组53例及对照组53例。观察组男28例，女25例；年龄52～78(58.96±3.78)岁；病程3～15(8.98±1.25)年；学历：小学8例，初中12例，高中18例，专科或以上15例。对照组男27例，女26例；年龄53～78(58.42±3.68)岁；病程3～14(8.90±1.45)年；学历：小学7例，初中13例，高中20例，专科或以上13例。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会签字批准。

1.2 干预方法 两组病人入院后均遵医嘱进行抗感染、对症支持治疗及低流量吸氧治疗，并对病人进行咳嗽及排痰指导，给予病人氧疗知识指导。出院前由责任护士指导病人及其家属规范化吸氧，直至其反复练习至熟练掌握。出院当天再次指导病人进行吸氧操作，确保病人正确掌握吸氧操作方法。出院后每个月对病人电话随访1次，随访内容包括氧流量、吸氧方法、氧疗时长等。对照组行常规健康指导；观察组实施以时机理论为指导的家庭护理干预，干预时间为3个月，具体措施如下。

1.2.1 成立时机理论居家护理干预小组 小组共6名成员，包括呼吸内科护士长1人，主管护士2人，呼吸内科责任护士3人。小组成员学历为本科及以上，工作经验至少3年，具备COPD护理知识、技能及较强的护患沟通能力。

1.2.2 编制《COPD居家氧疗护理支持指南》 以时机理论为指导，参考《中国慢性呼吸疾病防治指南》，结合COPD病人的居家护理需求编制《COPD居家氧疗护理支持指南》的具体内容。共包含6个章节：指南介绍、我/我的家人患有COPD、我/我的家人病情稳定、我/我的家人准备出院回家、我/我的家人回家了、适应社区生活。第一章介绍了《COPD居家氧疗护理支持指南》如何使用，其他章节对应的是不同时段病人的护理需求。为了保证《COPD居家氧疗护理支持指南》的应用价值，语言表述应通俗易懂，配图应赋予文字进行解释说明。初稿定稿后，安排6例文化层次不同的病人和6名文化层次不同的家庭照顾者阅读1遍，提出修改建议并修改定稿。院内干预采取面对面授课和床旁示范，院外干预通过微信随访和电话随访完成。

1.2.3 实施以时机理论为指导的居家护理干预 护理小组成员需要为组内每例COPD病人及其家庭照顾者建立干预档案，档案中的内容包括病人及照顾者一般资料、疾病资料、联系方式、家庭住址、干预进程。当病人入院治疗后，小组成员向病人和家庭照顾者发放《COPD居家氧疗护理支持指南》，说明该指南的使用方法，告诉病人和家属在遇到问题时可以先查阅指南，然后再寻求护士的帮助。针对COPD不同阶段所对应指南章节进行重点讲解和示范。①诊断阶段：也就是从病人发病到确诊的阶段。护理要点是要了解该疾病的特点、发病机制以及危险程度。全面分析并评估病人的相关信息，告知病人COPD是什么样的疾病、临床症状、并发症、后遗症等疾病相关知识；还要对病人进行情感疏导，照顾者需要获得病人的认可和信任，与病人建立良好关系。告诉病人目前的疾病情况，引导病人宣泄不良情绪，使病人的紧张和焦虑状况能够得到改善，减少负性情绪对疾病的负面影响。②稳定阶段：疾病确诊到病情稳定的阶段。照顾者要充分了解病人目前的护理需求，鼓励病人家属参与病人的康复管理中。护理内容包括相关信息管理，向病人讲解COPD的发病原因，引导病人分析自身患COPD的危险因素，明确这个阶段的护理要点、氧疗注意事项。对病人继续进行情感疏导，及时告知病人及照顾者关于疾病康复程度的合理估计，减少病人及照顾者内心的焦虑。指导病人进行呼吸操锻炼，告知病人及照顾者呼吸操锻炼的目的及意义，让病人知道积极参与康复锻炼是获得健康的重要途径，并通过实际案例树立病人参与康复锻炼的信心。在床旁进行康复运动的动作示范和方法讲解，使病人和照顾者都能够掌握早期运动功能训练的方法。③准备阶段：从病人疾病稳定到出院前的阶段。这一阶段重点关注病人出院后的注意事项，照顾者需要提高自身的家庭管理能力和提供专业照护的能力，并进行相关信息管理。向病人和照顾者讲解COPD病人的日常饮食注意事项、家庭氧疗注意事项、COPD复发的原因及预防复发的方法、识别COPD复发的临床表现。开展心理疏导，干预小组要就照顾者的家庭护理能力做出肯定，强化照顾者的信心。同时，护理小组叮嘱病人回到家中后仍然要积极参与康复训练。对病人和照顾者进行家庭护理培训，主要包括康复期运动功能训练、感觉功能训练、言语障碍训练、失用综合征的康复。对病人出院时的自我管理能力进行评价，对照顾者的照顾能力进行评价。④实施阶段：病人出院后1～3个月。在这个阶段内，病人和照顾者关注的内容主要是日常管理的方法。这个阶段的干预内容包括相关信息干预、心理疏导、培训内容、评价反馈。相关信息干预时，干预小组需要为照顾者和病人详细说明复查的时间，强调病人在家庭期间进行照护信息交流的途径，介绍家庭环境改进的方法，为病人的康复提供更好的环境。情感疏导的主要措施是建立COPD病人及照顾者微信交流群，护理小组起到组织和引导作用，鼓励病人和照顾者积极交流，探讨家庭护理的经验。通过电话、微信、QQ等为病人答疑解惑，提高家庭管理能力。培训内容为家庭基础锻炼方法和日常生活能力的锻炼方法。评价反馈主要针对病人出院3个月的自我护理能力以及家庭照顾者的照顾能力。⑤适应阶段：病人出院后3～6个月。重点关注病人应该如何融入社会，围绕相关信息干预、评价反馈进行干预。进行相关信息干预，为病人提供重新融入社会和工作的建议，调整病人的生活作息习惯。针对病人出院6个月后的自我护理能力和照顾者照顾能力展开评价反馈。

1.3 观察指标 ①家庭氧疗依从性：采用李燕编制的氧疗依从性调查问卷进行评价，包括长期氧疗是否有帮助、夜间是否吸氧、每日吸氧时间是否足够15 h、吸氧后症状加重能否坚持吸氧、是否湿化氧气、氧流量是否为1～2 L/min 6个条目，每个条目根据病人依从情况计为1～4分，总评分为6～24分，分值越高提示病人氧疗依从性越好。②自我管理能力：采用COPD病人自我管理能力量表对病人自我管理能力进行评价[8]，量表包括疾病信息管理、日常生活管理及症状管理、自我效能3个维度，合计51个条目，每个条目赋值1～5分，总评分为51～255分，分值越高提示病人自我管理能力水平越高。③第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)：采用MasterScreen肺功能检测仪(丰城通候医疗设备有限公司)进行检测。④呼吸困难情况：采用呼吸困难量表(mMRC)对两组病人临床症状情况进行评价[9]，病人呼吸困难的程度与评分呈正相关，分数越高提示病人呼吸困难越严重，0～4个等级分别计0～4分。⑤运动耐力：应用6 min步行距离(6 MWT)对两组病人的运动耐力情况进行评价。⑥生活质量：采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)对两组病人生活质量情况进行评价[10]，问卷包括疾病影响、运动受限、呼吸症状3个方面，每方面采用百分制的方式评价病人生活质量，分值越高提示病人生活质量水平越高，总评分为各维度评分之和，为0～300分。

1.4 评价方法 分别于入院当天及干预6个月后结束的当天由时机理论居家护理干预小组中的2名责任护士负责收集两组病人的临床数据。治疗依从性、自我管理能力及生活质量情况均以现场问卷调查的形式获取，病人问卷填写结束后由责任护士负责回收并统计。病人呼吸功能及运动耐力情况由临床医生提供。

小组成员对病人实施干预前需明确本次研究调查目的及意义，小组成员均经相关培训后入组对病人进行护理干预，为了减少研究者对病人问卷填写时造成的干扰，不得采用暗示性语言，为确保病人填写问卷时能如实反映自身客观需求，应由病人独立填写相关问卷，若病人不能独立完成问卷，可由研究小组成员根据病人口述内容代为填写，调查结束后及时整理及检查问卷信息，并剔除无效问卷。干预时为了避免两组病人相互沾染，可对两组病人实施分区管理。

2 结果

表1 两组病人干预前后治疗依从性评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后自我管理能力评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后FEV1%、呼吸困难、运动耐力情况比较

表4 两组病人干预前后生活质量评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 以时机理论为指导的家庭护理对COPD长期氧疗病人治疗依从性的影响 长期氧疗被认为能有效改善COPD病人氧合功能及呼吸功能，从而提高病人血氧饱和度，降低病人急性发病率，对改善病人活动耐受性及生活质量有积极意义[11]。然而长期氧疗效果受病人治疗依从性影响，COPD稳定期病人出院后由于缺乏专人指导及病人自身疾病认知水平有限，导致病人长期氧疗依从性较差[12]。以时机理论为指导的家庭护理把握了病人不同阶段的特点，为病人和家属实施不同侧重点的护理干预，确保病人获得需要的信息和知识[13]。本研究对COPD长期氧疗病人实施以时机理论为指导的家庭护理干预，结果显示，干预后观察组病人治疗依从性评分明显高于对照组(P<0.05)，这表明以时机理论为指导的家庭护理可提高病人治疗依从性。考虑可能由于护士对病人实施以时机理论为指导的家庭护理，可根据病人病情变化调整护理方案及健康宣教内容，提高病人对长期氧疗作用的认识，进而提高病人治疗依从性[14]。

3.2 以时机理论为指导的家庭护理对COPD长期氧疗病人自我护理能力的影响 自我护理能力是指病人应对疾病时采取的态度及能力[15]。COPD长期氧疗病人回归家庭后，由于缺乏医护人员专业指导及监督，从而影响病人治疗效果[16]。本研究对COPD长期氧疗病人实施以时机理论为指导的家庭护理，结果显示，干预后观察组病人自我管理能力评分明显高于对照组(P<0.05)，表明以时机理论为指导的家庭护理可提高COPD家庭氧疗病人自我护理能力。这是由于以时机理论为指导的家庭护理针对病人疾病不同阶段对其实施干预，能更好地满足病人自我护理需求，调动病人治疗积极性，从而增强病人自我护理的信心，提高自我护理能力[17]。

3.3 以时机理论为指导的家庭护理对COPD长期氧疗病人肺功能、呼吸症状及活动耐力的影响 本研究结果显示，干预后观察组病人FEV1%明显高于对照组，mMRC评分明显低于对照组，6 MWT明显长于对照组(P<0.05)，表明以时机理论为指导的家庭护理能有效改善COPD长期氧疗病人的肺功能、呼吸症状及活动耐力。这是由于以时机理论为指导的家庭护理能有效提高COPD长期氧疗病人对氧疗的认识及治疗依从性，提高病人居家期间疾病自我管理能力，因此有助于病人病情控制，改善病人预后[18]。

3.4 以时机理论为指导的家庭护理对COPD长期氧疗病人生活质量的影响 生活质量是目前临床上评价慢性疾病病人治疗效果的重要指标之一[19]。有研究表明，COPD病人获得的来自家庭的支持水平越高，越有助于提高病人治疗积极性，从而改善病人预后，提高病人生活质量。本研究结果显示，干预后观察组病人SGRQ总评分及各维度评分(包括疾病影响、运动受限、呼吸症状)明显高于对照组(P<0.05)，表明以时机理论为指导的结构式心理干预能有效改善病人生活质量。这是由于以时机理论为指导的家庭护理针对病人每个阶段进行健康教育，让病人能更好地了解自身健康状况及掌握相关护理知识，提高病人应对疾病的能力，提高病人氧疗效果，促进病人康复[20-22]。

4 小结

以时机理论为指导的家庭护理能有效提高COPD家庭氧疗病人治疗依从性及自我管理能力，从而有助于改善病人临床症状，提高病人生活质量。然而，本研究仍存在一些不足之处，如病人均为本院呼吸内科病人，缺乏大样本取样，在日后研究中需扩大样本量进一步研究，以提高研究科学性。