腹主动脉瘤腔内修复术后II型内漏的处理

吴科敏，周海洋，李瑶珍，王宪伟，欧阳洋，王伟，黄建华

（中南大学湘雅医院血管外科，湖南长沙410008）

腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是目前腹主动脉瘤治疗最常见的手术方式，大多数的腹主动脉瘤均采用EVAR 的手术方式[1]。与传统开放手术相比，EVAR 具有微创，恢复快，围手术期病死率低等明显的优势[2-4]。而内漏是EVAR 术后发生率较高的并发症[5]，持续内漏的存在，会导致动脉瘤腔的持续血流灌注，最终引起瘤体的增长和破裂。而EVAR 术后II 型内漏的发生率高达发生率为30%～40%[6]。大多数情况下，II 型内漏无需处理，在术后几个月内随瘤腔内血栓化及反流动脉闭塞而自行消失[7-8]。少数情况下，II 型内漏持续存在，引起患者出现腰腹部疼痛等临床，或者瘤腔持续增大，则需要对此进行再次干预[9]。目前对II 型内漏的管理无统一标准，仍然存在争议。笔者回顾性分析了中南大学湘雅医院血管外科因腹主动脉瘤行EVAR 手术治疗的282 例腹主动脉瘤患者，旨在统计EVAR 术后发生II 型内漏发生情况，并观察不同处理方法的效果、并发症及随访情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2020年12月期间，笔者所在医院共对因腹主动脉瘤行EVAR 术者282 例，其中男241 例，女41 例；年龄（69.2±8.5）岁，合并高血压者168 例，冠心病者97 例，糖尿病者36 例，肾功能不全者10 例，随访期间死亡7 例。术后进行常规随访，随访时间1～54 个月，平均随访时间为（17.9±10.8）个月，中位随访时间为20.6 个月，失访者20 例。排除合并I 型及Ⅲ型内漏的II 型内漏患者，纳入其中单纯出现II 型内漏的患者。

1.2 手术指征

包括：⑴EVAR 术后12 个月，瘤体最大径增加超过10 mm；⑵伴有腰腹部疼痛症状；⑶动脉瘤瘤腔内血栓未见明显吸收，瘤体巨大，引起压迫梗阻症状。

1.3 手术方法

经皮动脉栓塞术：在局麻或者全麻条件下，Seldinger 法常规穿刺股动脉，置入猪尾巴导管至腹主动脉造影，确认不存在I 型和III 型内漏后，根据术前的腹主动脉CTA 分析II 型内漏的可能的责任血管。如考虑II 型内漏来源于肠系膜下动脉，则超选入肠系膜上动脉内，在路图模式下应用微导管、微导丝沿着Riolan 弓的路径，至肠系膜下动脉供应瘤腔的分支，造影证实为责任血管后，在肠系膜下动脉近腹主动脉开口处和（或）动脉瘤腔内释放弹簧圈栓塞，栓塞过程中注意保护肠系膜下的分支血管。如考虑II 型内漏来源于腰动脉，则选入同侧及对侧髂内动脉主干后，路图模式下应用微导管、微导丝选入目标腰动脉，于腰动脉近腹主动脉开口处和（或）动脉瘤腔内释放弹簧圈栓塞。栓塞完成后，造影证实栓塞完全后，退出血管鞘，穿刺口局部压迫或者ProGlide 血管缝合器关闭穿刺点，结束手术。

开放手术：开放手术创伤较大，主要用于经皮栓塞术失败及因瘤体过大引起压迫梗阻症状，并且评估患者能够耐受手术者。患者在全麻下行腹部正中切口，逐层进腹。游离腹主动脉瘤周边，腹主动脉瘤近端及双侧髂动脉过阻断带备用。打开腹主动脉瘤的瘤壁，清除瘤体内血栓，同时找到返血明显的腰动脉及肠系膜下动脉，以丝线进行缝扎止血。清理血栓及彻底止血后，缝合动脉瘤壁，关闭后腹膜。逐层关腹，完成手术。

1.4 随访

一般于术后1、3、6 和12 个月复查腹主动脉CTA，之后每年复查1 次CTA，了解腹主动脉瘤腔及内漏的变化。如果瘤腔进一步增大，或者伴有明显的腹痛等症状，则需再次进行干预处理。

2 结果

2.1 EVAR术后II型内漏的情况

282 例行EVAR 的腹主动脉瘤患者中，随访发现II 型内漏68 例，其中来源于肠系膜下动脉者45 例，来源于腰动脉者22 例，来源于髂内动脉者1 例。随访过程中，31 例患者（45.6%）II 型内漏自愈；25 例患者（36.8%）瘤体直径无明显增大；12 例患者（17.6%）瘤体直径增加＞10 mm 或表现有相应的临床症状行二次干预。

2.2 手术结果

本组接受动脉栓塞治疗的II 型内漏患者中，行供血动脉弹簧圈栓塞8 例；接受液体栓塞剂（Onyx 胶水）栓塞治疗的II 型内漏患者中，栓塞责任血管及部分分支者2 例，经皮栓塞术，技术成功率为100%。开放手术者1 例行动脉瘤瘤体内血栓清除术及髂内动脉缝扎术，1 例患者术后45 个月持续存在II 型内漏，且瘤体增大合并一侧髂支闭塞，开放手术行内漏动脉结扎术+股股动脉人工血管转流术。术后CTA 复查均显示弹簧圈位置良好，栓塞彻底，临床成功率为100%。经皮动脉栓塞住院时间为（4.5±1.6）d，开放手术患者，术后出现严重的并发症，虽无死亡病例，但住院时间延长为（14±2）d。

2.3 手术相关并发症

本组患者中，1 例开放手术患者术后第1 天，出现胸痛、胸闷，心电图及心肌酶提示急性心肌梗死，予以急诊PCI 后，症状缓解，顺利出院。另1 例开放手术患者术中大出血并损伤了输尿管，再次干预，住院时间延长至16 d。其余患者无腹股沟伤口感染、股动脉假性动脉瘤、动静脉瘘等穿刺导致的并发症，也无腹部疼痛、肠缺血、黑便或直肠出血、截瘫或肾衰竭等并发症。围手术期无死亡病例，患者均恢复顺利出院。

2.4 术后随访

12 例患者获得随访，平均随访时间为15.3（3～28）个月，中位随访时间位18 个月。其中8 例患者行责任动脉栓塞者随诊12 个月无内漏复发，瘤体直径缩小；2 例栓塞后术后随访24 个月II 型内漏仍存在，但瘤体直径无继续增大，故未再次接受腔内治疗，继续随访观察；2 例行开放手术者，目前开腹术后随访6 个月患者情况良好，内漏完全消失。II 型内漏动脉栓塞术前其瘤体最大径为（66.1±10.4）mm，术后1 个月为（65.2±9.3）mm，术后3 个月为（62.4±10.2） mm，术后6 个月为（60.1±11.2）mm，术后12 个月为（59.5±17.0）mm。随访期间，10 例患者在接受了II 型内漏栓塞术后，CTA 显示动脉瘤瘤腔的最大直径缩小，即II 型内漏栓塞术取得临床成功（图1-2）。2 例开放手术者，术后复查临床症状、内漏均消失（图3-4）。

图1 弹簧圈栓塞患者资料A：术前CTA；B：术后6个月CTA可见II型内漏来源于肠系膜下动脉；C：术中通过Riolan弓栓塞；D：术后28个月复查CTA，未见内漏，箭头处为弹簧圈Figure 1 Data of a patients undergoing coil embolizationA: Preoperative CTA image; B: CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 6 months after surgery; C: Embolization of the endoleak through the arc of Riolan;D:CTA showing the endoleak disappear after 28 months,and the arrow showing the coils

图2 Onyx胶水栓塞患者资料A：术前CTA；B：术后6个月CTA可见II型内漏来源于肠系膜下动脉；C：内漏来源于肠系膜下动脉；D：术后6个月复查CTA，未见内漏，箭头处为Onyx胶水Figure 2 Data of a patients undergoing Onyx embolizationA:Preoperative CTA image;B:CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 6 months after surgery; C: Embolization of the endoleak through the arc of Riolan;D:CTA showing the endoleak disappeared after 6 months,and the arrow showing Onyx

图3 开放手术患者1资料A：术前CTA；B：术后3个月CTA可见II型内漏来源于肠系膜下动脉，予以保守观察；C：术后45 个月CTA 可见瘤腔明显增大，合并右侧髂支闭塞；D-E：开放手术结扎内漏动脉（髂内动脉及肠系膜下动脉）；F：开放手术后6个月复查CTA，未见内漏Figure 3 Data of case 1 of open surgeryA: Preoperative CTA image; B: CTA showing the type ⅠⅠendoleak from the inferior mesenteric artery 3 months after surgery,and giving conservative therapy;C:CTA showing increased aneurysmal diameter and occlusion of the right iliac artery; D-E: Open surgery for ligation of responsible arteries(the internal iliac artery and the inferior mesenteric artery);F:CTA showing endoleak disappeared 6 months after open surgery

图4 开放手术患者2资料A：EVAR术后4年CTA；B：髂内巨大动脉瘤，II型内漏来源于髂内动脉；C：受压扩张的输尿管；D-E：开放手术结扎内漏动脉同时清除瘤体；F：开放手术后6个月复查CTA，未见内漏，输尿管梗阻解除Figure 4 Data of case 2 of open surgeryA:CTA image 4 years after EVAR;B:CTA showing huge internal iliac artery aneurysm,and type ⅠⅠendoleak from internal iliac artery;C:CTA showing dilated ureter;D-E:Open surgery for ligation of internal iliac artery and thrombosis removal;F:CTA showing endoleak disappeared 6 months after open surgery

3 讨论

2016年1月—2020年12月期间，笔者所在医院对因腹主动脉瘤成功实施EVAR 术的282 例患者进行了随访，其中失访20 例。随访最长时间为54 个月，最短时间为1 个月，平均随访时间为17.9 个月，68 例EVAR 术后发生II 型内漏，均通过主动脉CTA确诊，发生率为24.1%，其中需要干预的为12 例，占比为5% 左右。这与文献中统计的数据相符合[10]。对II 型内漏患者进行了栓塞及开放手术治疗，技术成功率达100%，围手术期无死亡病例，术后随访内漏消失，临床效果较好，证实我中心对EVAR 术后发生II 型内漏的患者进行干预治疗是安全而有效的。

II 型内漏形成主要原因是EVAR 术后肠系膜下动脉、腰动脉、骶正中动脉及副肾动脉等腹主动脉的分支血液逆行反流入覆膜支架与动脉壁之间的瘤腔内[11-12]。II 型内漏的持续存在能够使动脉瘤腔内压力增大，影响动脉瘤腔内血栓的形成及动脉壁的重塑，最终引起动脉瘤的增大[13],甚至由于瘤腔的扩大，形成Ia 型内漏，导致瘤体的破裂[14-15]。腹主动脉瘤直径的变化可以作为II 型内漏归转的重要指标，如果腹主动脉瘤的直径持续扩大，那么说明II 型内漏引起瘤腔内持续血流灌注，动脉瘤有再发破裂的风险。如果腹主动脉的直径明显缩小，瘤腔内血栓形成或吸收，动脉壁重塑良好，说明II 型内漏血管已经闭塞不需要干预[16]。腹主动脉瘤的直径是评估EVAR 预后最常用的指标，然而相关研究[17-19]也表明了在腹主动脉瘤直径没有扩大的情况下，动脉瘤体也会发生破裂，所以通过CTA 三维重建动脉瘤体积来预测EVAR 的归转更可靠。

II 型内漏形成的与多种因素有关，Fabre 等[20]报道，除老年、女性患者EVAR 术后II 型内漏发生率较高外，解剖特点符合下列条件者EVAR 术后II 型内漏发生率高：瘤腔内径大但瘤腔内附壁血栓少，肠系膜下动脉通畅且开口处直径≥2.5 mm 或腰动脉≥2 对。而吸烟、合并冠心病或外周血管疾病者II 型内漏发生率较低，这可能与动脉粥样硬化IMA或腰动脉狭窄甚至闭塞有关。Arenas Azofra 等[21]在对220 例EVAR 患者进行随访，平均随访54 个月，检测到63 个II 型内漏（28.7%），经过分析发现，年龄和血脂异常与动脉瘤生长＞5 mm 有关，而慢性阻塞性肺疾病（COPD）的存在是一个保护因素。不同于I 型和III 型内漏一旦发现要即刻处理，对于II 型内漏的处理时机选择，一直是争论的焦点。Walker 等[22]对1 736 例接受EVAR 治疗的患者平均随访32.2 个月，其中27.3%的患者检出II 型内漏，结果表示II 型内漏对患者全因病死率和动脉瘤相关病死率均无影响，没有因II 型内漏导致的晚期动脉瘤破裂。Eden 等[23]对627 例EVAR 患者后得到的389 例有完整信息及随访的患者进行单中心回顾性队列研究，发现II 型内漏人群中Ia 内漏发生风险相比无内漏人群更高，在发生Ia 内漏时动脉瘤瘤腔平均增加13 mm。因此建议对于EVAR 术后发现II 型内漏的患者应在瘤腔增大13 mm 之前及时进行干预。目前，欧洲指南中保守治疗适用于孤立的II 型内漏且无瘤腔增大；因大多数II 型内漏是良性的，随着时间的推移会自行消退，并不会导致瘤腔破裂。而当检测到与EVAR 前相比动脉瘤腔≥10 mm 时，建议进行干预[24]。在6 个月内瘤腔扩大≥5 mm 可能代表治疗的相对适应证[25]，该组患者瘤腔破裂风险较高，对其是否行积极干预治疗需要更多的临床数据研究。

II 型内漏的干预方式目前常见的手术治疗方法包括经动脉栓塞术、经腰部栓塞、经腔静脉栓塞及经腹直穿瘤腔栓塞，而腹腔镜下靶动脉结扎术、开放手术作为栓塞术失败后的替代治疗。栓塞的目标包括栓塞内漏来源的责任血管或动脉瘤腔。经动脉栓塞术是目前最常用的术式，如果内漏来源于IMA，则可以选择从肠系膜上动脉（通过Riolan 弓或者Drummond 边缘动脉）至IMA，此方法的难点在于所经过的路径很长，路径血管直径偏细，伴有迂曲及周边较多分支血管，需使用熟练的微导丝及微导管技术。如果内漏来源于腰动脉，可以通过经髂内动脉和股深动脉来解决。唐涵斐等[26]回顾性分析了复旦大学附属中山医院血管外科中心自2009年1月—2014年12月期间完成的14 例栓塞治疗EVAR 术后II 型内漏患者的临床资料，14 例患者均获得了手术成功，经过随访，3 例患者内漏复发，但瘤体无明显增大，继续予以保守治疗，其余患者临床效果良好，证实栓塞治疗EVAR 术后II 型内漏的是安全有效的，能够有效地阻止动脉瘤瘤腔的进一步扩张。Mozes 等[27]发现利用Onyx 胶进行II 型内漏的栓塞治疗，其中66%的患者的动脉瘤直径稳定或减小，而在孤立的II 型内漏患者中这种比例可高达72%，显示了较好的效果。Scallan等[28]比较了Onyx 胶水和弹簧圈在治疗II 型内漏的效果，对58 例患者接受栓塞治疗II 型内漏，其中Onyx 组27 例，弹簧圈组31 例，随访时间为54 个月，发现与Onyx 组相比，弹簧圈栓塞组需要进一步再干预的比率明显更高，成功率明显低于Onyx 组。然而Nuckles 等[29]回顾性分析了35 例接受Onyx 胶和弹簧圈栓塞的EVAR 术后持续性II 型内漏患者，发现两者之间具有相似的临床效果，无明显差异。笔者所在中心，以弹簧圈和Onyx 胶水进行栓塞，发现以弹簧圈栓塞，需栓塞责任血管与动脉瘤腔相通之处，彻底杜绝反流血液进入动脉瘤腔内，同时注意保护侧支血管，以免引起肠缺血坏死，弹簧圈使用的个数通常为3～5 个。而以Onyx 胶水进行栓塞治疗，因胶水本身具有一定的流动性，故栓塞须在持续透视下进行，栓塞范围通常较大，会出现多个侧支的非靶向栓塞，部分患者术后可有一过性的腹痛，但均未出现明显的肠坏死腹膜炎表现，故相对而言，利用弹簧圈栓塞更具有可控性。

EVAR 术后再次干预，绝大多数均采用的是腔内治疗，开放手术的比例较少。Kansal 等[30]回顾性分析了1 060 例EVAR 后再干预患者，共16 例晚期行开放手术，术后30 d 病死率为18.8%。10 例（62.5%）住院期间出现严重的术后并发症，仅2 例因II 型内漏行开放手术。有研究结果表示，行开放手术患者所占比率低但术后并发症及病死率显著。然而，最近Mohapatra 等[31]的一项关于102 例患者EVAR 术后因并发症行开放手术的回顾性研究报道，其中65 例存在内漏但尚未破裂的EVAR 患者，接受开放手术治疗，37 例患者接受了移植物的去除，28 例保留移植物，仅行分支血管的结扎。移植物去除组病死率为8.1%，而保留移植物组的病死率为3.6%，在（3.0±3.5）年的随访过程中，有3 例（4.6%）患者需要再次干预。患者的1年总体生存率为87.4%，5年总体生存率为70.9%。由此认为开放手术在EVAR 晚期并发症的管理中发挥着越来越大的作用，通过开放手术处理内漏的方法，即使是在保留移植物的条件下，是安全有效的，并且中期效果肯定。笔者认为，针对EVAR 术后II 型内漏，开放手术主要适用于腔内治疗失败的患者，或者动脉瘤体巨大，有压迫症状，不适合腔内治疗的患者。但同时需指出，因EVAR 患者年龄普遍偏大，并且合并有多种基础疾病，开放手术如同时去除移植物及瘤体，手术较单纯的腹主动脉瘤切除人工血管置换术耗时更久，出血量更多，手术创伤更大；而如果行保留移植物，而仅行内漏血管的结扎手术，其创伤要小得多。故在Mohapatra等[31]研究中，这两种手术方式患者的病死率是有显著性差异的。笔者中心所开展的1 例开放手术处理II 型内漏，术后患者就出现急性心肌梗死，经急诊PCI 后才好转出院；而另外1 例开放手术中，因瘤体巨大，引起输尿管积水梗阻，手术切除过程中出现大出血及输尿管损伤等严重并发症，住院时间明显延长。笔者认为，当前关于II 型内漏开放手术的研究报道相对较少，其安全性及有效性有待进一步证实，临床上应严格把握适应证，对于不能行腔内治疗并且评估能耐受开放手术的患者才予以考虑。

本文尚有一些不足之处在于，虽然笔者中心近5年来所处理的EVAR 术后II 型内漏总计68 例，82%的患者均采取的为保守治疗，仅22%的患者进行了再次干预，手术干预的病例数量相对较小，存在一定的偏倚，再次干预后随访时间较短，近期效果尚可，但中远期效果有待进一步随访观察，后期需积累更多病例进一步研究。

综上所述，II 型内漏是EVAR 后一种常见的并发症，长期存在会影响EVAR 的远期效果，小部分病例会出现腹主动脉瘤相关临床症状，因此，必须对EVAR 患者进行长期随访。大部分II 型内漏均可进行保守观察，目前比较公认的再次干预指征为，出现II 型内漏相关的临床症状或者当检测到瘤腔与EVAR 前相比直径≥10 mm 时，考虑进行再次干预，临床工作中需结合患者自身情况综合判断是否需积极干预。经皮动脉栓塞术已成为主要的治疗方式，开放手术可作为腔内治疗失败的选择，但因存在较高的并发症，临床上选择时需慎重。但笔者相信随着对该病变更深入的了解及介入材料和技术的不断发展进步，未来可以取得更好的远期疗效。