胎儿肢体畸形产前超声诊断与染色体异常的关联性研究

李欣泽， 刘国辉， 刘 敏， 梁 庄， 于 亮， 张国丽

胎儿肢体畸形(fetal limb malformations，FLM)是胎儿期常见的先天性异常，主要包括足内翻、裂手、并指(趾)、尺桡骨缺失等临床表现。据统计，胎儿骨骼畸形占我国胎儿出生缺陷的4%～6%，其发生率约为0.2%[1]，对于有肢体畸形家族史的胎儿，其发生率高达15%[2]。产前超声作为FLM的首选检查手段，对优生优育具有重大意义。有研究显示，诱发FLM的主要原因可分为遗传因素和非遗传因素，其中以染色体异常对该疾病发生影响较大[3]。鉴此，本研究旨在探讨FLM产前超声诊断结果与染色体核型异常的关联性，提高临床医师对FLM的认识。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2017年1月至2019年12月内蒙古自治区妇幼保健院经产前超声检查的胎儿20 515例，以其中检出肢体畸形的胎儿230例作为研究对象，其胎龄11～42(25.6±6.8)周。

1.2产前超声检查 采用PHILIPS-EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为1～5 MHz，根据《产前超声检查指南(2012)》[4]，对胎儿结构及其附属物进行检查。采用连续顺序追踪法对胎儿四肢进行重点观察，若因胎位导致无法显示部分肢体时，嘱孕妇活动或休息30 min后再检查。对超声检出肢体畸形的孕妇进行跟踪随访并建议其行染色体检查，分析其核型。最终有56例超声提示FLM的孕妇进行了胎儿染色体检查。

1.3胎儿染色体检查 (1)对于18～23孕周51例胎儿行羊水细胞染色体检查。孕妇排空膀胱，在超声引导下明确胎盘位置，尽量避开胎盘行细针穿刺，抽取羊水20 ml，经1 000 r/min高速离心40 min后用移液管移除上清液，每管留0.5～1 ml，制成细胞悬液，再加4.0～4.5 ml培养液入管内，观察羊水细胞生长情况，使用秋水仙素行常规染色体制片，通过G显带染色进行染色体核型分析。(2)对于孕周>23周5例胎儿行脐血细胞染色体检查。超声引导下行脐静脉根部穿刺，抽取2～3 ml血样，行常规胎儿脐血培养，将吉姆萨染液用磷酸盐缓冲液以1∶10比例稀释，染色5～10 min，用0.1 mol/L磷酸盐缓冲液(pH=7.4)漂洗。制片，分析染色体核型。

2 结果

2.1产前超声检查结果 20 515例胎儿中检出FLM 230例(1.12%)。其中，单一肢体畸形191例(83.04%)，复合肢体畸形39例(16.96%)。有55例(18.27%，55/301)于14～19孕周发现，208例(69.10%，208/301)于20～24孕周发现。合并其他系统畸形96例(41.74%)，多为合并2种及以上其他系统畸形，其中合并循环系统畸形52例，神经系统44例，颜面部畸形37例，前腹壁畸形17例，泌尿系统畸形14例，消化系统畸形7例，其他畸形如单脐动脉、颈部水囊瘤、胸/腹腔积液等58例。见表1，2。

表1 产前超声诊断FLM情况(n)

表2 肢体畸形伴发其他系统畸形情况(n)

续表2

2.2产前超声漏诊、误诊情况 本研究超声诊断FLM总项目数达301例，经引产及分娩后证实漏诊32例，误诊7例。所有漏诊病例均行孕中期产前超声检查，除3例引产后证实，其余均在足月分娩后证实，漏诊畸形中以多指(趾)占比最高(40.63%)。见表3。误诊7例，其中足内翻误诊3例，手姿势异常4例，均是一过性手姿势异常及受宫壁压迫一过性姿势性足内翻。

表3 产前超声漏诊情况(n)

2.331例染色体异常胎儿情况 本研究有56例胎儿自愿接受了染色体检查，结果显示有31例存在染色体异常情况，其中18-三体15例，21-三体9例，其他类型染色体异常7例。18-三体FLM中出现重叠指9例，全部18-三体FLM均合并其他系统畸形，出现循环系统异常者以室间隔缺损多见(7例)。21-三体FLM中以指骨缺失多见(8例)。见表4。

表4 31例染色体异常胎儿情况

3 讨论

3.1在中孕期可较好地对胎儿肢体情况进行观察，此时羊水充足，胎儿活动空间大，肢体发育完全，一些骨骼、肌肉发育不良致胎儿姿势异常、长骨缩短等可及时被检出，故认为孕18～24周为产前畸形筛查的最佳时间[4-5]。本研究发现肢体畸形总项目数达301例，其中于20～24孕周发现208例，占69.10%。而在孕早期，胎儿肢体发育尚未完全，故对手、足末端畸形检出率较低[6]，但对于一些严重畸形仍可较早检出，如桡骨发育不良/缺失、胫腓骨发育不良/缺失、肢体-体壁综合征等。因此，根据孕周行产前超声畸形筛查对诊断FLM至关重要。

3.2肢体畸形类别较多，且常合并其他系统畸形，如先天性心脏病、唇腭裂、脐膨出、腹裂等。本组病例中合并其他系统畸形96例(41.74%)，多为合并2种及以上其他系统畸形，主要为循环系统、神经系统以及颜面部。合并的循环系统畸形主要包括室间隔缺损、完全性心内膜垫缺损、法洛四联症、永存左上腔等；神经系统畸形主要包括脉络丛囊肿、侧脑室增宽、后颅窝增宽等；颜面部畸形则包括小下颌、唇腭裂、鼻骨发育不良等。因此，在肢体畸形扫查过程中应注意观察其他系统是否也存在畸形，而在发现其他系统异常时，也应仔细观察肢体有无异常，降低漏诊率[7-8]。

3.3本研究经引产及分娩后证实漏诊32例，其中多指(趾)13例。多指(趾)畸形的检出与胎儿姿势及检查者经验密切相关[9]，其虽诊断困难，但可经手术纠正，危害较小。本组漏诊的其他肢体末端畸形有裂手畸形(1例)、缺(并)指/趾(4例)、重叠指(3例)、足内翻(3例)。其中裂手畸形患儿存在中指、无名指均缺如，此经引产后证实。1例缺指畸形因胎儿姿势原因未能检出，有2例因检查者经验不足，忽视了肢体末端趾骨扫查而漏诊。而3例漏诊重叠指表现较轻，不典型。漏诊的3例足内翻中，1例因多囊性肾发育不良、羊水少引产后发现，另2例因轻度足内翻时足底与小腿长轴成角不明显而造成漏诊。孕20～24周虽为最佳产前筛查时间，但此时胎儿手呈握拳状，指(趾)畸形不易检出。超声筛查指南明确指出，产前超声检查不包括指(趾)畸形[10]，但超声检查人员仍需在孕早期加强对手足畸形的检查，采用连续顺序追踪法或可有效降低漏诊率[11-13]。本组病例中对于膝关节和髋关节异常全部漏诊，其原因与胎儿体位、羊水少、检查者经验有限等有关，忽视了对胎儿肢体运动方向的观察。因此，在检查中应有意观察大关节屈曲方向，提高对肢体大关节畸形的产前检出率。

3.4本研究有56例胎儿自愿接受了染色体检查，结果显示有31例存在染色体异常情况，其中18-三体15例，21-三体9例，其他类型染色体异常7例。15例18-三体胎儿中发生重叠指畸形9例，桡骨发育不良2例，手姿势异常4例，与相关文献报道[14-17]相似。本研究18-三体FLM全部合并其他系统畸形，其中循环系统畸形以室间隔缺损、完全性心内膜垫缺损、右室双出口为主要表现，这与Wiechec等[18]的研究结果相似，而合并神经系统畸形主要以脉络丛囊肿最常见。本研究中9例21-三体FLM中最常见的肢体畸形表现为中节指骨缺失，多合并颜面部畸形；足内翻2例，合并胸廓小及小下颌畸形。有研究认为，对于肢体畸形合并其他部位畸形越多者，其染色体异常概率越大[19-20]。

综上所述，中孕期产前超声对FLM具有较高的检出率，但对多指(趾)、缺/并指(趾)等微小畸形仍较难检出。肢体畸形常合并其他系统及染色体异常，在肢体畸形扫查过程中应注意观察其他系统的情况，或在发现其他系统异常时，也应仔细观察肢体有无异常。FLM与染色体异常具有一定的关联性，其可作为胎儿侵入性染色体筛查的重要指标，以进一步提高诊断准确性。