胫前静脉入路导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床疗效观察

孙振阳， 芮清峰

急性下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)可致肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)和血栓形成后综合征(postthrombotic syndrome，PTS)，严重威胁患者生命安全，影响患者生活质量[1-3]。导管接触性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)是目前治疗急性DVT的首选方法[4-6]。传统CDT入路包括大隐静脉、小隐静脉、腘静脉、胫后静脉、颈静脉等，因血管变异、体位限制及逆行对瓣膜造成损伤等缺点，其在临床中的应用受到一定限制[7-10]。本研究单位于2019年1月至2020年3月采用经皮直接穿刺胫前静脉入路行CDT治疗急性下肢DVT患者，临床效果满意。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择阜阳市第二人民医院2019年1月至2020年3月拟行胫前静脉入路CDT治疗急性下肢DVT患者43例(发病在1周以内)。其中男27例，女16例；年龄22～68(40.12±3.18)岁。病程24 h～7 d，平均(3.12±1.87)d。共43条肢体，左下肢40条，右下肢3条。有长期卧床、外伤及手术病史12例，无明显诱因31例。患者主要以下肢肿胀、疼痛不适为主要表现，术前均行下肢静脉彩超检查，中央型8例，混合型35例。患者一般健康状况良好，预期寿命>1年。排除有溶栓、抗凝禁忌者和晚期肿瘤患者。

1.2治疗方法 (1)顺行下肢静脉造影及滤器置入：经患肢足背静脉造影，了解下肢血栓部位、分型、分期，以及胫前静脉位置、管径大小、有无血栓等。明确为急性期血栓后，经健侧股静脉或右颈内静脉置入可回收Aegisy滤器。(2)经皮直接穿刺胫前静脉置管：患肢小腿以下常规消毒铺巾，按顺行造影显示胫前静脉位置，于拟穿刺部位行局麻，使用Terumo 5F穿刺针，与皮肤平面成30°～45°按静脉走行方向顺行进针。采用Seldinger技术穿刺，有回血后及时置入导丝，导丝顺利进入后置入动脉鞘。在导丝引导下，根据血栓部位，置入不同长度侧孔的Unifuse溶栓导管。见图1～3。(3)溶栓、抗凝治疗：术后予0.9%生理盐水+尿激酶20万U，经溶栓导管持续泵入，6 h/次。低分子量肝素钙4 000 U，皮下注射，1次/12 h，3～5 d后加用华法林，当国际标准化比值(international normalized ratio，INR)稳定在2～3时停用低分子量肝素钙。每48～72 h经溶栓导管造影检查，视血栓溶解情况调整溶栓管位置，及时监测纤维蛋白原以及INR。存在Cockett综合征者，行髂静脉球囊扩张和(或)支架置入，可直接更换大鞘，通过胫前静脉入路处理，无需再次穿刺。导管及血管鞘拔除后，穿刺点以纱布块压迫，外以弹力绷带包扎24 h。

图1 胫前静脉穿刺体表位置图

图2 合并胫前静脉血栓穿刺造影图中央型血栓，胫前静脉通畅

图3 残留造影剂引导下穿刺图

1.3观察指标 (1)健患肢周径差：于溶栓治疗前后分别测量健患肢髌骨上、下缘15 cm处大、小腿周径，计算健患肢周径差。(2)静脉通畅率[11]：于溶栓前后行下肢静脉造影检查(德国西门子Artis zee Ⅲ ceiling)，评估静脉通畅率。方法如下：将患肢深静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅近端静脉、股浅远端静脉和腘静脉进行评分。按照静脉通畅程度分别评分为0分(完全通畅)、1分(部分通畅)和2分(完全阻塞)。静脉通畅率=(溶栓前总评分-溶栓后总评分)/溶栓前总评分×100%。

1.4随访 术后随访时间3～12个月。嘱患者出院后口服华法林3～12个月。门诊监测INR，维持INR在2～3，嘱患者在患肢长期穿弹力袜，并定期随访彩超或行下肢静脉造影检查。

2 结果

2.1置管结果 本组经胫前静脉入路置管成功39例(90.70%)，有4例(9.30%)置管失败，改用经小隐静脉入路。

2.2经胫前静脉入路CDT治疗急性下肢DVT的术后并发症发生情况 39例患者术后穿刺部位无出血并发症，轻度疼痛5例，麻木不适3例，随访症状消失。溶栓过程中1例血尿，2例牙龈出血，停药后症状消失，无颅内出血、消化道出血等严重并发症。

2.3经胫前静脉入路CDT治疗急性下肢DVT患者髂总静脉病变及处理情况 本组髂总静脉狭窄>50%或闭塞者12例，直接经胫前静脉入路，2例单纯行髂静脉球囊扩张，10例一期置入髂静脉支架，术后造影髂静脉通畅性良好。

2.4经胫前静脉入路CDT治疗急性下肢DVT的临床疗效 39例患者临床症状明显缓解，健患侧下肢周径差显著减小(P<0.05)。见表1。治疗后患者静脉通畅评分为(3.29±0.91)分，较治疗前的(8.47±1.09)分下降，差异有统计学意义(t=19.475，P=0.000)。平均静脉通畅率为(57.24±11.57)%。

表1 39例经胫前静脉入路CDT治疗急性下肢DVT前后健患侧下肢周径差比较

2.539例经胫前静脉入路CDT治疗急性下肢DVT患者的随访情况 按嘱接受随访者32例(82.05%)，随访时间3～12个月。在末次随访，23例患者完全恢复正常，9例有活动后肢体轻度肿胀。下肢静脉顺行造影检查发现深静脉瓣膜保留1对以上有27例，瓣膜保存率达84.38%(27/32)。随访期间无血栓复发及肺栓塞发生。

3 讨论

3.1CDT始于20世纪90年代中后期，是目前治疗DVT的首选方法。该法血栓清除率高，高浓度的溶栓药物可直接作用于血栓部位，提高了药物效力，减少了药物剂量，且严重出血并发症明显减少[12-14]。CDT治疗能有效保护静脉瓣膜和小腿肌肉泵的结构和功能，减少了PTS的发生，提高了患者生活质量[2-3，15]。

3.2传统的CDT入路包括大隐静脉、小隐静脉、腘静脉、胫后静脉、颈静脉等，以经患侧腘静脉、小隐静脉入路较为常用，各种入路均有其优缺点及并发症[7-8，10]。本组研究共纳入43例患者，胫前静脉穿刺置管成功率为90.70%，4例置管失败主要因胫前静脉过于纤细，与穿刺技术关系不大。患者术后下肢胀痛症状明显缓解，临床效果满意，随访期间无血栓复发及肺栓塞发生。经皮直接穿刺胫前静脉入路具有以下优点[15-17]：(1)手术过程患者只需仰卧位即可完成，无需由仰卧位变为俯卧位，患肢踝关节部位无需过度内旋、外翻，操作简化。(2)胫前静脉一般于小腿膝关节以下汇入腘静脉，对于混合型血栓患者，术后可外撤溶栓导管，对小腿以下深静脉进行溶栓治疗。(3)动脉鞘及溶栓导管容易固定，不易滑脱，穿刺部位不靠近关节，术后患者可适度活动。(4)无需做切口，穿刺创伤小，术后恢复快，拔管后局部压迫24 h即可，局部感染、出血、血肿等并发症发生率低，肢体远端血运不受影响。(5)顺行入路，减少不必要的机械性损伤，对保护深静脉瓣膜有重要意义，本组瓣膜保存率达84.38%。(6)对于合并胫前静脉血栓患者，只要其管径较粗，也可取得成功。一般在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引导下，以残留的造影剂为引导进行穿刺，通过调整C臂角度，证实穿刺针头端进入胫前静脉，再尝试跟进导丝。(7)对于合并髂静脉病变者，可直接更换大鞘进行处理，减少股静脉再次穿刺，提高患者术后舒适性。但其亦存在一定缺点：(1)对于一些穿刺困难患者，需反复DSA透射下操作，明显增加了介入医师的射线曝露量。(2)不能保证达到100%的置管成功率，主要与胫前静脉管径粗细有关，对于脉管过于纤细患者较难取得成功，仍需根据具体情况采用传统入路。

3.3有关经皮直接穿刺胫前静脉入路置管溶栓的报道较少，且鉴于上述优点，笔者建议首选该入路置管。对于如何保证置管成功率，笔者总结有如下经验：(1)患肢顺行静脉造影必不可少，通过患肢顺行静脉造影检查，不仅可以了解血栓类型、分期，更有助于了解胫前静脉走行、管径粗细、是否合并血栓等，这对临床医师下一步穿刺有指导作用。造影后，避免患肢输液，减少造影剂回流速度，残存的造影剂对透射下穿刺有一定引导作用。(2)Terumo穿刺针约有0.5 cm针芯外漏，建议穿刺有回血时，仍多进入少许。采用Seldinger技术，特别是对于肥胖、下肢周径较粗的患者，有时需将整个穿刺针完全进入，必要时拔除针芯后用手抵住外鞘，防止其滑脱。(3)一般胫前静脉通畅患者，回血较满意，有时因压力大，甚至呈喷射状，容易判断穿刺针进入血管。但对合并血栓患者，可能仅有轻微回血，需仔细观察、辨认，有时需进入导丝反复尝试。(4)回血满意亦有可能进入夹层或不在血管真腔内。一般回血满意后，跟进Terumo穿刺套件中的直头导丝，在导丝进入有阻力情况下不可勉强进入，建议更换J型泥鳅导丝进行尝试，一般调整方向后可进入。(5)两种导丝均无法进入，回血尚可时，可行少量造影剂检查，观察是否在真腔及血管走行，再次尝试。不建议反复造影检查，局部外渗造影剂使透视下视野模糊，不利于穿刺。

综上所述，胫前静脉入路CDT治疗急性下肢DVT，操作简单，护理方便，临床效果满意，术后并发症少，可作为置管溶栓的首选入路，值得临床推广应用。