145例高血压患者规范化管理现状调查分析

胡安新，姚 荣，刘旭杰，杜 霞，徐冬梅

(1 济南市第三人民医院，济南 250132；2 济南市历城区郭店街道办事处社区卫生服务中心，济南 250109)

高血压是导致心血管疾病和死亡的重要原因[1]，其致死人数占我国心血管病死亡的60%以上[2]，给家庭和社会造成沉重负担，已成为我国一个重要的公共卫生问题。研究表明[3-4]，有效的血压管理可降低心力衰竭、脑卒中、肾脏疾病等并发症的发病风险，其临床获益已成不争的事实。患者掌握较多的疾病知识，拥有积极、健康的态度和生活状态，对于控制血压具有积极作用[5]。而实际上，我国虽然在不断加大对高血压防控的投入，高血压的诊断和治疗也取得了长足进展，治疗药物也层出不穷，但高血压患病率仍居高不下，疾病知晓率、治疗率和控制率难以提升，药物治疗还存在诸多不合理之处。基于以上情况，本研究对145例高血压患者规范化管理现状进行调查分析，以期对高血压患者实施科学、规范管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月～2018年12月在本院心内科住院的高血压患者145例作为研究对象。患者一般资料问卷包括性别、年龄、病史、职业、文化程度、既往用药情况等。

纳入标准：① 年龄≥18岁者。② 符合《中国高血压防治指南2010》诊断标准[6]，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg者。③ 生活可自理者。④ 知情并自愿参加本研究者。

排除标准：① 继发性高血压患者。② 认知功能低下或有交流沟通障碍者。③ 个人及家属不愿意参加者。

1.2 研究方法

采用个人问卷和病历调查2种方式。问卷采用面对面询问方式，于患者入院第3天由临床药师以统一引导语逐条询问和记录，但不干涉或诱导患者回答，要求患者或家属署名。收集病历信息，对患者进行心血管病总体危险评估。共发放调查问卷145份，回收145份，有效回收率100%。

1.3 问卷设计和依据

1.3.1疾病知识知晓情况

根据《中国高血压患者教育指南》[7]患者健康教育设置问卷内容：① 什么是高血压。② 高血压的危害。③ 高血压的危险因素。④ 什么是靶器官损害和临床并发症。⑤ 高血压为什么要分为低危、中危、高危组进行管理。⑥ 高血压的非药物治疗是什么。⑦ 高血压患者是否需要长期服药治疗，加强自我血压管理，以降低心脑血管病的发生危险。⑧ 常用抗高血压药物的种类、用法、注意事项、不良反应、禁忌症。⑨ 我的目标血压是多少。⑩ 我应当如何进行血压监测。24 h动态血压监测有什么作用。每项用李克特5点量表法制表，选项设计为“根本不了解”“不了解”“无所谓”“了解”“非常了解”，分别计1～5分，总分为55分。依调查总分评价患者知晓度：① ≤11分：不理解。② 12～22分：较差。③ 23～33分：一般。④ 34～44分：较好。⑤ 45～55分：好。得分越高表示疾病知识知晓度越高，反之越低。

1.3.2药物治疗知识知晓情况

采用明星等[8]药师主导的住院患者用药安全教育设置问卷内容：① 药物的名字。② 怎样按医嘱用药。③ 药物的作用包括减轻或消除症状，减缓疾病进展或预防疾病等。④ 药物的疗程及服药安排。⑤ 药物的使用说明，包括药物服用须适应的生活方式和工作环境。⑥ 药物的不良反应或过敏反应及应采取的做法。⑦ 潜在的药物与药物、药物与食物及药物与疾病间的相互作用。⑧ 再次开方时的注意事项。⑨ 其他针对单个患者或个别药物的相关知识。⑩ 药物的储存。每项用李克特5点量表法制表，判断标准同上，总分50分。依调查总分评价患者知晓度：① ≤10分：不理解。② 11～20分：较差。③ 21～30分：一般。④ 31～40分：较好。⑤ 41～50分：好。得分越高表示药物治疗知识知晓度越高，反之越低。

1.3.3用药依从性情况

采用Morisky等[9]设计的“高血压患者服药依从性自我报告问卷”：① 你曾经有忘记服药的经历吗？② 你有时不注意服药吗？③ 当感觉更好时你有时会停止服药吗？④ 当感觉病情更坏时你会停止服药吗？每个问题采用李克特5点量表法制表，判断标准同上，总分20分。依调查总分评价患者依从性：① ≤4分：不理解。② 5～8分：较差。③ 9～12分：一般。④ 13～16分：较好。⑤ 17～20分：好。得分越高表示依从性越好，反之越差。

1.3.4心率达标管理情况

根据《高血压患者心率管理中国专家共识》[10]建议心率干预切点：静息心率>80次/min、24h动态心率>75次/min。结合患者既往用药史及住院期间测得静息心率进行调查，未达标为“否”，达标为“是”。

1.3.5抗血小板治疗药物使用情况

根据《中国高血压患者教育指南》[7](以下简称“指南”)使用小剂量阿司匹林(75～100 mg/d)进行一级预防的建议，结合患者既往用药史及目前检验、检查结果进行调查。用李克特2点量表法制表，评价标准：符合指南规定并使用者为“合理”计0分，反之“不合理”计1分。

1.3.6他汀类治疗药物使用情况

指南中调脂治疗将降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为首要目标，以LDL-C≥3.37 mmol/L为应用他汀类药物治疗标准。结合患者既往用药史及目前检验、检查结果进行调查。采用李克特2点量表法制表，评价标准同“1.3.5”。

1.4 指标定义

高血压知晓率(%)=知晓自己患高血压例数/高血压例数×100；降压药服药率(%)=降压药服用例数/高血压例数×100，服用为“是”，未服用为“否”；高血压控制率(%)=服药后血压控制例数/高血压例数×100；采用时点达标评估法[6]，高血压病患者最近1次血压控制在140/90 mmHg以下，即血压控制达标为“是”，否则为“否”。

1.5 质量控制

问卷回收后，由专业的研究人员对所有回收的问卷进行质量审核。采用Excel 2007建立数据库，行双人交叉录入，并进行比对，录入完成后抽取5%问卷进行质量复核，要求录入准确率达到100%。对于缺项、答案不清晰等不合格问卷，通过现场或电话回访方式补充完善。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

145例高血压患者中，男性77例(53.1%)，女性68例(46.9%)；文化程度：初中及以下81例(55.9%)，高中/中专54例(37.2%)，大专及以上10例(6.9%)；高血压病史：<5年69例(47.6%)，5≤x<10年40例(27.6%)，10≤x<20年22例(15.1%)，≥20年(9.7%)，平均病程(6.92±7.84)年；年龄：20～44岁31例(21.3%)，45～54岁50例(34.7%)，55～64岁48例(33.3%)，65～74岁10例(6.9%)，75～81岁6例(4.2%)，平均年龄(53.51±11.14)岁；高血压分级：1级22例(15.2%)，2级41例(28.3%)，3级82例(56.6%)。

2.2 患者与用药依从性的关系

分析发现高血压病史、年龄与患者用药依从性呈正相关(P<0.05)，表明随患者高血压病史增长、年龄增加，患者用药依从性逐渐提高(见表1)。Mann-WhitneyU秩和检验发现服药组用药依从性高于未服药组，具有统计学差异(P<0.05)。

表1 患者与用药依从性的关系 n(%)

2.3 患者与药物治疗知识知晓度的关系

分析发现文化程度与药物治疗知识知晓度呈正相关(P<0.05)，表明药物治疗知识知晓度随文化程度的增高而逐渐增高(见表2)。Mann-WhitneyU秩和检验发现血压控制组(血压达标)药物治疗知识知晓度高于未控制组，具有统计学差异(P<0.05)。

2.4 患者与疾病知识知晓度的关系

Mann-WhitneyU秩和检验分析发现血压控制组、服药组疾病知识知晓度高于血压未控制组、未服药组，具有统计学差异(P<0.05)，见表3。

2.5 患者与年龄、高血压病史的关系

Mann-WhitneyU秩和检验分析发现降压药服药组年龄、高血压病史大于未服药组，具有统计学差异(P<0.05)。见表4和表5。

表4 患者与年龄的关系 n(%)

表5 患者与高血压病史的关系 n(%)

2.6 抗血小板治疗药物的使用情况

高血压伴靶器官损害者45例(31.0%)，该使用阿司匹林而未使用者43例(29.7%)；10年缺血性心血管病发生危险>10%的高危者73例(50.3%)，未使用阿司匹林者71例(49.0%)，符合使用阿司匹林进行一级预防者药物使用率2.8%；无靶器官损害相关检查亦未使用阿司匹林者84例(57.9%)。见表6。

表6 抗血小板治疗药物的使用情况

2.7 他汀类治疗药物使用情况

研究发现，高血压合并LDL-C≥3.37 mmol/L患者25例(17.2%)，未给予他汀治疗25例(17.2%)，应使用他汀类药物者药物使用率为0。

2.8 心率达标管理情况

研究发现，静息心率≥80次/min患者56例(38.6%)，应用药物进行干预4例(2.8%)。静息心率<80次/min患者89例，其中静息心率54～64次/min患者24例(16.6%)均未应用药物干预；静息心率65～75次/min患者41例(28.3%)，应用药物干预6例(4.1%)；静息心率76～80次/min患者24例(16.6%)均未应用药物干预。应控制静息心率者药物使用率6.9%。

2.9 知晓率、服药率和控制率情况

研究对象高血压知晓率100.0%(145/145)，服药率78.6%(114/145)，控制率1.4%(2/145)。

3 讨论

高血压是一种慢性疾病，病因有先天遗传、后天的精神因素和社会环境因素等，至今尚未找到根治方法。因此，对待这种慢性病最好的方法就是从生活中的点滴做起。虽然医务人员能够给予患者专业的意见及指导，但只有患者自己真正掌握了高血压防治的知识和技能、知道如何做是正确的、养成良好的用药依从性，才能更好地进行自我血压监测与管理。

3.1 疾病知识方面

高血压是可防可控的疾病，积极采用良好的生活方式和药物治疗能够将血压控制好。患者因疾病知识缺乏，不知道高血压的非药物治疗重要性及危害，不健康的生活方式持续存在。如超重、缺乏锻炼、高盐低钾饮食、新鲜水果和蔬菜食用少、过量饮酒等危险因素会导致高血压或使高血压进一步加重。因此，应限盐、限重、多运动、戒烟、限酒、心态平和、低脂饮食、每日多吃新鲜蔬菜和水果。如认为高血压无不适症状不需要治疗，或凭症状服药延误治疗；不知道降压要达标，所以即便服药也不规律，不监测血压。若没有很好的降压治疗，使血压持续增高就可能造成心、脑、肾、视网膜靶器官损害，甚至出现心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等临床并发症。

3.2 药物治疗知识方面

药物治疗作为目前高血压治疗和控制的五大处方之首，在高血压的控制中发挥着极为重要的作用[11]，大多数患者需要长期服用降压药物。有患者认为长期使用降压药会产生耐药性，经常更换或不规律服药。研究显示，长期规律应用指南推荐的降压药物不但不会产生耐药性，还会对心、脑、肾等靶器官起到一定的保护作用。如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，长期使用有靶器官保护和心血管终点事件预防作用等。因此，若是患者降压治疗有效，没有禁忌症，应长期服药。

3.3 用药依从性方面

研究对象用药依从性情况很差，导致的后果往往是血压控制不佳、可能引起靶器官损害和增加心血管病风险[12]。Kucukarslan等[13]研究显示，患者对高血压的认知(包括高血压的危害、结局和可控性等)将直接影响患者的行为。当患者意识到高血压的危害，了解高血压慢性、不可治愈的病程特点，并认识到药物可以控制并改善或延缓高血压的结局时，会采取更加积极的应对措施，从而拥有更好的依从性。

3.4 抗血小板药物治疗

《中国高血压防治指南》(2018年修订版)[14]推荐高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50～69岁心血管高风险者(10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素)，可用小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)进行一级预防，阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷(75 mg/d)代替。本研究符合一级预防人群合计145例，抗血小板药物使用率2.8%(4/145)，未做靶器官损害检查57.9%(84/145)。因此，应加强适宜人群的识别与筛查，提高适宜人群抗血小板药物使用率。

3.5 他汀类药物治疗

高血压与胆固醇异常均为动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险因素，高血压伴有胆固醇异常患者心血管病死率增加，心血管病患病风险增加 3～4倍[15]。研究显示，血压血脂同时管理对于人群中主要心血管事件具有显著的预防作用[16]。本研究发现符合一级预防人群25例，均未应用他汀类药物治疗。因此，应加强该类人群的识别、筛查和临床治疗干预，加强他汀类药物在适宜人群的应用。

3.6 患者心率达标管理

研究证实，较高静息心率是增加高血压患者全因死亡及心血管事件的独立危险因素，加强患者心率管理，有助于减少心血管事件发生率和死亡率[17]。施仲伟等[10]研究提示，高血压患者中评价静息心率与心血管事件或死亡率关系的研究有12项，其中11项研究显示心率增快与不良后果相关。Gillman等[18]研究发现高血压患者心率每增加40次/min，其男性全因死亡率增加118%，女性增加114%；心血管病死亡率男女分别增加68%和70%。本研究发现心率≥80次/min患者占38.6%，使用药物控制心率有6.9%。这与孙宁玲等[17]研究结果心率≥80次/min的患者占38.2%相似，提示此类高血压患者在进行血压控制的同时要加强对心率的管理。

3.7 知晓率、服药率、控制率方面

研究发现患者高血压知晓率、服药率很高，但控制率很低。综合分析，可能与以下原因有关：① 患者多是社区居民，平时接受高血压防治相关知识教育机会较少。② 人群以中、青年居多，虽记忆能力及接收新鲜事物能力相对老年患者强，但由于患者文化程度、自我学习能力、接受和理解知识能力存在差异，加之大多数患者病史较短，因此，对疾病的危害及严重性认知存在不足。③ 有些临床医生开具处方不规范。

研究对象规范化管理现状很差，提示临床药师应加大对社区居民卫生健康教育，加强对患者及其临床治疗干预，使患者掌握高血压防治知识和技能，促进临床规范治疗。从而提高患者用药依从性、血压达标率，减少并发症的发生、提高患者生活质量，以便更好地提高社会效益和经济效益。