脑卒中病人重返工作影响因素的Meta分析

赵梦璐,王爱敏,赵迪,梁凤

(青岛大学护理学院,山东 青岛 266071)

由于肢体残疾和回归社会障碍，许多脑卒中病人在患病后被迫离开工作，或者在工作中面临严峻的挑战[1]。重返工作是指病人由于伤病离开工作之后，重新回到工作岗位上继续承担相应工作任务的行为。重返工作意味着病人不仅有能力维持身体功能和生活自理，还具备职业劳动能力，承担一定的社会责任[2]。而疾病后的肢体障碍、外在形象受损导致病人害怕受到社会群体的歧视，从而失去重返工作的信心，使脑卒中病人重返工作进一步受阻。无法成功重返工作与许多负面的健康结局相关，如心脏病、抑郁、孤独、应对能力差甚至死亡，这会影响病人的生活质量和自尊水平，同时病人劳动力的丧失也会使社会经济负担加重。因此，脑卒中后重返工作是一个极具价值的以病人为中心的重要目标[3]。国内文献仅对其现状进行综述[4]，缺乏对重返工作影响因素系统的总结与归纳。针对这一现状，本研究对国内外有关脑卒中病人重返工作影响因素的研究进行Meta分析，以期为促进脑卒中病人重返工作及回归社会提供循证依据，同时为我国康复护理实践和研究提供一个新的视角。

1 资料与方法

1.1 检索策略

在The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science以及中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普(VIP)等中英文数据库中检索脑卒中病人重返工作影响因素的研究。英文检索词包括stroke、cerebrovascular accident、brain ischemia、transient ischemic attack、return to work、work resumption、employment、factor等。中文检索词包括脑卒中、脑梗死、脑出血、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、中风、重返工作、影响因素等。检索时限为建库至2020年5月。在已确定文章的参考文献中追溯，作为辅助检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为队列研究、病例对照研究；②研究对象为非急性期脑卒中病人，年龄≥18岁；③研究内容为探讨脑卒中病人重返工作的影响因素。排除标准：①数据与本研究不相关或者无法获取完整数据；②非中英文文献；③无法获取全文。

1.3 文献筛选和资料提取

由两名研究人员独立筛选文献、充分提取资料、记录关键数据并进行核对，阅读题目和摘要后，排除明显不相关的文献，根据全文确定最终纳入的文献，若有分歧两人协商解决或者由第3位研究人员进行评判。提取的资料主要包括文题、第一作者、发表时间、发表国家、研究类型、样本量、纳入的影响因素、结局指标及结果测量、偏倚风险评价的主要因素等。

1.4 纳入研究的方法学质量评价

由两名研究人员采用纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表独立对纳入研究进行质量评价，评价内容包括研究对象选择(4分)、组间可比性(2分)和结果评价(3分)3个部分，总分为9分，≥7分认为文献质量较高，4～6分认为文献质量中等，<4分认为文献质量较低。如有分歧，则进行协商或者咨询第3位研究者解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件对纳入研究的数据进行 Meta分析，分类变量数据采用比值比(OR)及95%可信区间(CI)作为合并效应量指标，连续性变量使用标准化均数差(MD)及95%CI作为效应量指标，无法合并的数据则只进行描述性分析[5]。异质性采用χ2检验进行分析，若P>0.05、I2<50%，说明研究之间的异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.05、I2≥50%，说明研究之间存在较大异质性，选用随机效应模型进行Meta分析，或采用敏感性分析，寻找异质性来源，排除具有明显异质性的研究后，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析以P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 文献检索

检索中英文数据库后共获得相关文献597篇(其中中文78篇，英文519篇)，剔除重复文献后剩余523篇；阅读标题与摘要之后，剔除不符合纳入排除标准的文献477篇，剩余46篇文献；进一步阅读全文后，排除34篇，最终纳入文献12篇[6-17]，均为英文文献。所纳入的文献中11篇为前瞻性队列研究[6-16]，1篇为病例对照研究[17]，合计样本量5 227例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.2 纳入研究的方法学质量评价

采用纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表对所纳入的12篇文献进行方法学质量评价，结果显示得分≥7分的有6篇(50%)。见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价(分)

2.3 Meta分析

本研究纳入脑卒中病人重返工作的影响因素共9个，Meta分析结果见表3。

表3 脑卒中病人重返工作影响因素的Meta分析结果

2.3.1人口社会学因素 6项研究[6,11-13,16-17]报告了年龄与脑卒中病人重返工作的关系，各研究之间的异质性较小(χ2=5.38，P=0.37，I2=7%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，年龄是脑卒中病人重返工作的影响因素(OR=0.98，95%CI=0.97～0.99，P<0.01)。7项研究[8-13,16]报告了性别与脑卒中病人重返工作的关系，各研究间存在异质性(χ2=17.26，P=0.01，I2=65%)，经敏感性分析，去掉TURI等[13]、WESTERLIND等[16]的研究后，各研究间的异质性较小(χ2=8.00，P=0.09，I2=50%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，性别是脑卒中病人重返工作的影响因素(OR=1.45，95%CI=1.20～1.75，P<0.01)。4项研究[7-9,17]报告了受教育水平与脑卒中病人重返工作的关系，各研究间存在异质性(χ2=6.12，P=0.11，I2=51%)，经敏感性分析，去掉WONG等[17]的研究后，各研究异质性较小(χ2=1.48，P=0.48，I2=0)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，受教育水平是脑卒中病人重返工作的影响因素(OR=1.56，95%CI=1.27～1.93，P<0.01)。

2.3.2身体因素 有5项研究[6,14-17]报告了认知与脑卒中病人重返工作的关系，各研究间存在异质性(χ2=494.75，P<0.01，I2=99%)，经敏感性分析，去掉KEMP等[14]、PATTEN等[15]的研究后，各研究之间异质性较小(χ2=3.14，P=0.21，I2=36%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，认知状况是脑卒中病人重返工作的影响因素(OR=0.61，95%CI=0.48～0.78，P<0.01)。2项研究[15-16]报告了神经功能缺损评分(NIHSS)与脑卒中病人重返工作的关系，研究间不存在异质性(χ2=1.00，P=0.32，I2=0)，采用固定效应模型进行分析。结果显示，NIHSS是脑卒中病人重返工作的影响因素(OR=0.87，95%CI=0.77～0.98，P=0.03)。2项研究[9,12]报告了日常生活能力(ADL)与脑卒中病人重返工作的关系，采用随机效应模型进行分析。结果显示，ADL是脑卒中病人重返工作的影响因素(OR=5.27，95%CI=1.43～19.38，P=0.01)。3项研究[6,13-14]报告了抑郁与脑卒中病人重返工作的关系，采用随机效应模型进行分析，差异无统计学意义(OR=0.70，95%CI=0.09～5.39，P=0.73)。2项研究[12,17]报告了上肢功能与脑卒中病人重返工作的关系，采用随机效应模型进行分析，差异无统计学意义(OR=1.95，95%CI=0.46～8.22，P=0.36)。

2.3.3职业类型 2项研究[9,15]报告了职业类型与脑卒中病人重返工作的关系，各研究之间不存在异质性(χ2=0，P=0.92，I2=0)，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，职业类型是脑卒中病人重返工作的影响因素(OR=2.06，95%CI=1.81～2.34)，P<0.01)。

3 讨 论

3.1 本研究方法学质量特点

本次纳入的12项研究均符合质量评价标准，但研究质量仍有待进一步提高。12项研究中有6项研究质量评为高等，所有研究的结果数据报道完全。今后的相关研究可在组间可比性和结果评价的盲法方面进一步改进，以提高研究的质量水平。

3.2 影响脑卒中病人重返工作的人口社会学因素

人口社会学因素包括年龄、性别和受教育水平。年轻的病人更有可能重返工作，这与临近退休年龄的脑卒中病人重返工作意愿较弱有关[18]。年老的脑卒中病人大多存在糖尿病、心血管疾病等多病共存，生理、心理、社会功能水平低，家庭社会角色削弱，生存质量低下等问题，不具备接纳支持其重新回到工作岗位的适应性调整的能力，因此常搁置工作问题，专注于个人的功能康复。

脑卒中后重返工作的性别差异可能与家庭角色不同有关，大多数中青年男性是家庭的重要经济来源，男性病人倾向于工作以维持家庭的生计。PALSTAM等[10]提出，职业性别隔离是导致患病后重返工作性别差异的重要原因，典型女性占主导地位的职业与典型男性占主导地位的职业相比，工作调整的灵活性和可能性较低，增加了女性脑卒中后重返工作的难度。因此，职业康复或政策制定计划应更加关注女性脑卒中病人的职业角色和职业期望。

另一个重要的人口社会学因素是受教育水平，可能与不同受教育水平对应的工作类型相差甚远有关，文化程度较高的病人多从事脑力劳动为主的工作，在如今的知识经济时代，脑力劳动者是创造社会价值的主体，不可替代性强的特点是促进病人重返工作的重要原因。WIEMER等[19]的研究表明，在管理层职业和需要高等教育资格的脑力劳动为主的职业中，重返工作率最高，而在涉及服务及销售工作的职业中，重返工作率最低。另外，受教育水平高的病人重返工作的知识健全，可获取的职业资源和社会资本更丰富，维持社会关系网络的能力强，有助于病人重返工作。

3.3 影响脑卒中病人重返工作的身体状况因素

脑卒中后轻度认知障碍是脑卒中常见的并发症，其常见的临床表现包括不能准确时空定向、不能集中精神、容易遗忘、不能读写认等，这增加了病人罹患严重疾病的风险，导致病人生存能力低下，影响病人的决策能力和社会参与能力，并且对病人的心理状态产生不良影响，阻碍了病人脑卒中后重返工作[20]。更高级、复杂的针对病人认知的康复有助于脑卒中病人回归家庭和工作[21]。NIHSS是经过充分验证并被广泛应用的评估脑卒中严重性的客观指标，经常被用于评估脑卒中的预后情况，并能够快捷有效地预测病人的自理能力。脑卒中后常伴有神经缺损症状如偏瘫，偏瘫导致的肢体功能障碍可以直接影响病人工作能力，其严重程度会对病人重返工作产生影响。WANG等[22]研究指出，脑卒中后较高的NIHSS评分是病人成功重返工作的最可靠预测指标。本研究结果也证实了这一点。因此，应重视脑卒中病人的早期康复以及出院后的连续性康复训练，以职业康复目标为导向，同时促进病人精神认知、心理状态和家庭社会参与等方面的功能，使病人更好地转入并适应工作角色。

3.4 影响脑卒中病人重返工作的工作因素

相比体力劳动工作者，脑力劳动工作者在脑卒中后重返工作的可能性更大。脑卒中损伤病人的运动控制能力，使ADL受限，更大程度地影响体力劳动工作者的从业能力，故脑力劳动工作比体力劳动工作的脑卒中病人更加容易实现再就业[23]。另一方面，随着科技的进步，以简单的重复性体力劳动为主的工作逐渐被机器取代，可替代性强且劳动保障和福利较少的职业特点也是阻碍病人重返工作的重要原因；而脑力劳动工作被认为不需要精细的运动控制能力[24]，患病后重新获得较之前相同或近似的工作能力的难度较低。

3.5 影响脑卒中病人重返工作的其他因素

纳入研究的其他影响因素包括生活质量[6]、回归社会生活指数[6]、社会支持[6,17]，因为数据无法合并，这些因素未纳入Meta分析。原始文献指出，生活质量和回归社会生活指数与患病后重返工作呈正相关，提高其生活质量有助于提升病人个人回归正常社会生活的自信与决心[25]，对于脑卒中病人重返工作有积极影响。家人朋友的关心理解，减少病人在家庭生活上的后顾之忧，以及周围利益相关者的支持、工作环境和政策的支撑等社会支持资源均有助于病人早日重返工作，继续实现自身工作价值。

3.6 局限性与展望

本研究尚存在一定的局限性：①目前国内缺乏关于脑卒中病人重返工作影响因素的研究，纳入的均为英文文献，可能影响结果的全面性；②部分影响因素指标纳入的文献数量较少，样本量较小，Meta分析结果需要进一步验证。今后要着重开展大样本、高质量的前瞻性队列研究，全面评估脑卒中病人重返工作的影响因素，从而为开展具有针对措施的干预性研究提供循证依据。此外，今后研究可以针对工作环境的稳定、专业支持及卫生医疗政策等外部因素进行探讨，制定完善的职业康复干预方案，促进脑卒中病人的社会角色重建，使病人早日回归工作岗位。