波动式负压封闭引流与VSD对毒蛇咬伤疗效比较

刘路培,杨伟燕,毛文雄

(柳州市人民医院急诊科,广西 柳州 545000)

中华眼镜蛇咬伤作为一种常见急危重症，临床表现为皮肤软组织局部肿胀坏死，甚至会导致肢体坏疽而行截肢处理[1-2]。目前，临床上对于中华眼镜蛇咬伤的治疗多采用西医抗蛇毒血清治疗，但对于局部皮肤软组织坏死的治疗仍较棘手[3]。近年来，负压封闭引流术(VSD)逐步用于毒蛇咬伤治疗[4]，但在应用过程中存在堵塞、失效等问题。波动式负压封闭引流术目前只有用于创伤、感染、复杂创面植皮术等方面的报道，尚无用于毒蛇咬伤治疗的报道。故本研究对波动式负压封闭引流术与传统VSD治疗中华眼镜蛇咬伤病人的效果进行比较与分析，以探究更好的治疗手段。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月—2020年1月，在我院急诊科就诊的中华眼镜蛇咬伤病人163例。纳入标准：①符合中华眼镜蛇咬伤诊断标准[5]；②病发至就诊时间≤24 h；③年龄18～60岁；④就诊前未行任何处理；⑤病人及家属签订知情协议书。排除标准：①因其他蛇种或毒虫咬伤引起患肢肿胀疼痛的病人；②合并心血管、肾、肺、凝血功能障碍及精神病病人；③妊娠或哺乳期妇女；④对抗蛇毒血清过敏病人；⑤中华眼镜蛇咬伤已导致器官功能障碍或衰竭的病人。本研究共纳入120例，其中男83例，年龄21～53岁，平均(32.62±8.72)岁；女37例，年龄23～56岁，平均(28.51±8.54)岁。咬伤至就诊时间平均(4.82±1.63)h。咬伤部位上肢67例，下肢53例。根据数字表法随机分为治疗组与对照组，每组各60例，两组一般资料比较差异均无显著性(P>0.05)。本研究已通过我院伦理委员会审查并获批准。

1.2 治疗方法

1.2.1综合治疗 两组病人均进行早期程序化综合治疗。局部处理：①冲洗伤口后，沿牙痕作“1”字形切开伤口使残存的蛇毒排除；②使用吸引管负压吸引，降低进入体内的毒素量；③20 g/L利多卡因5～10 mL加入胰蛋白酶4 000 U作环状封闭；④硫酸镁或磺胺嘧啶银纱布外敷。全身处理：①地塞米松20 mg+生理盐水250 mL静滴，每日1次，连用3 d；②应用抗生素控制伤口感染，注射破伤风抗毒素1 500 U；③使用呋塞米、甘露醇等减轻局部软组织张力；④尽早使用相应抗蛇毒血清，必要时联用抗蛇毒血清，每日1次，共3 d；⑤山莨菪碱20 mg+生理盐水250 mL静滴，每日1次，共3 d。

1.2.2VSD疗法 对照组在早期程序化综合治疗基础上使用VSD治疗，具体方法如下。对蛇咬伤部位进行局部扩大清创、患侧肿胀肢体切开减压后安置VSD(武汉德骼拜尔外科植入物有限公司，中心负压引流装置的压力为-60～-40 kPa)。切开坏死组织并清洁创口及其周围皮肤，去除坏死角质层。覆盖VSD敷料并与创口周围皮肤加以缝合固定。用透明膜将整个创面粘贴封闭。从创缘直接引出引流管，利用薄膜一端将创面覆盖，剩余部分的中央将引流管包裹，两侧粘贴成系膜状。接通引流管负压后，泡沫快速塌陷，证明封闭效果良好。保持负压在-59.8～-16.6 kPa之间。根据引流液性状决定持续或间隔冲洗。中心负压确定后一般不改变压力，病人感觉局部不适时可适当调低负压值。术后常规观察贴膜是否漏气，患肢血运和肿胀、疼痛程度，以及引流管和冲洗管是否通畅等。

1.2.3波动式负压封闭引流术 治疗组在早期程序化综合治疗基础上使用波动式负压封闭引流术，具体方法如下。手术过程同传统VSD，术后把传统VSD系统的中心引流胶管切断，中间安置电子水阀连接端，持续-53.2 kPa负压0.5 h与-39.9 kPa负压3.0 h波动式交替抽吸，电子水阀可根据负压参数设置自动开关中心负压引流通道而达到负压波动效果。术后观察同传统VSD，但需根据病人具体情况调节电子水阀的参数。

1.3 观察指标

1.3.1皮肤组织坏死积分评判 对两组病人治疗前及治疗后1、3、5 d的皮肤组织坏死积分进行比较与分析。①坏死范围：伤口周边坏死范围≤1 cm为1分，2 cm为2分，3 cm为3分，4～5 cm为4分，6 cm为5分，≥7 cm为6分。②坏死深度：表皮为1分，皮下浅筋膜层为2分，深筋膜层为3分，肌层为4分，肌腱层为5分，骨膜及骨层为6分。③水血疱分布：不出现水血疱为1分，在伤口周边为2分，范围跨过1个大关节为3分，范围跨过2个大关节为4分，范围到达躯干部为5分，范围超过躯体中线为6分。④积分方法：皮肤组织坏死积分=坏死范围评分+坏死深度评分+水血疱分布评分。

1.3.2伤肢肿胀程度评判 对两组病人治疗前及治疗后1、3、5 d的伤肢肿胀程度进行比较与分析。①肿胀消失：伤肢已无明显肿胀表现。②轻度肿胀：肿胀程度较轻，范围为上肢在肘以下，下肢在膝以下。③中度肿胀：肿胀范围上肢至肩关节，下肢至髋关节，或影响面部五官功能。④重度肿胀：肿胀范围至头面颈部或胸腹、躯干及对侧肢体。

1.3.3相关血生化指标观察 两组病人分别于治疗前及治疗后1、3、5 d取静脉血5 mL。采用BT 200全自动生化分析仪(德国西门子公司)分别检测血肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)等指标。

1.3.4疗效评判标准 参照国家中医药管理局制定的标准[6]。治愈：症状全部消失，肢体功能恢复，实验室指标恢复正常。显效：全身症状消失，局部虽有坏死但坏死灶较治疗前有所缩小，肢体功能轻度受限，实验室指标恢复正常。有效：全身和局部症状减轻，实验室指标好转，局部虽有坏死但无扩大趋势，需植皮治疗但无需截肢的。无效：症状无减轻，坏死灶有扩大趋势，后期需要植皮或截肢治疗。有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组治疗前后皮肤组织坏死积分比较

两组毒蛇咬伤病人皮肤组织坏死积分在不同组别、时间以及二者交互间的差异均有统计学意义(F组别=10.318，P<0.05；F时间=27.498，P<0.001；F组别×时间=2.282，P<0.05)。两组病人治疗前皮肤组织坏死积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后1～5 d皮肤组织坏死积分较治疗前均得到明显改善(F=162.935、238.084，P<0.05)，而治疗组第3天开始效果显著提升(F=33.570～238.548，P<0.05)。见表1。

表1 两组病人治疗前后皮肤组织坏死积分比较(n=60，分，

2.2 伤肢肿胀程度比较

表2 两组病人治疗前后伤肢肿胀比较(n=60，例，

2.3 两组治疗前后CK、LDH和hs-CRP水平比较

两组病人CK、LDH和hs-CRP在不同组别、时间以及二者交互间的差异均有统计学意义(F组别=7.074～117.045，P<0.05；F时间=89.258～858.791，P<0.001；F组别×时间=4.873～73.109，P<0.05)。两组病人治疗前CK、LDH和hs-CRP等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第3天开始两组各项指标开始明显下降(F=38.285～637.964，P<0.001)，但治疗组的效果更显著(F=38.863～562.686，P<0.001)，直至治疗第5天，对照组病人的CK水平仍没有恢复正常值范围且明显高于治疗组(F=362.750，P<0.001)。见表3。

表3 两组病人治疗前后CK、LDH和hs-CRP水平比较

2.4 两组病人治疗效果比较

治疗后，治疗组有效率为93.33%，显著高于对照组的73.33%，差异具有统计学意义(χ2=6.793，P<0.05)。见表4。

表4 两组病人治疗效果比较(n=60，例

3 讨 论

中华眼镜蛇咬伤早期主要临床表现为伤口出血不多，很快闭合变黑，伤口周边皮肤红肿，可迅速扩展到整个肢体，甚至躯干。伤口周边皮肤组织很快呈向心性沿淋巴管由正常转变为紫黑色，继而坏死。大都伴有附近淋巴结或淋巴管炎，局部常有水疱、血疱。早期程序化治疗可破坏或阻止毒素吸收，将病情分型降级[7]。蛇毒可通过皮下组织或淋巴管被吸收，在5 min内进入血循环，因此蛇咬伤黄金处理时间为2 h以内[8]。早期程序化综合治疗虽然能迅速破坏或阻止毒素吸收，提高机体对蛇毒的耐受能力使病人不至于致残致死，但对眼镜蛇咬伤导致局部皮肤软组织坏死的治疗并没有取得令人满意的效果，成为临床上的棘手的问题。

被中华眼镜蛇细胞毒素侵入后会发生胞膜破裂、核溶解等坏死性改变，并随着坏死不断扩大可导致局部皮肤软组织广泛肿胀坏死，严重者需要截肢治疗[9]。根据中华眼镜蛇中毒机制，在早期程序化综合治疗基础上，配合VSD治疗皮肤组织坏死已取得良好效果。研究显示，毒蛇咬伤病人使用负压封闭治疗术与常规切开引流方法治疗相比较，负压封闭治疗术能有效降低伤口感染率[10]。但想要减轻患肢肿胀程度而在原有基础上进一步提高疗效，则必须在具体措施方面进一步改善，而将VSD的持续恒压改为波动式负压则是有益尝试。本研究结果表明，治疗后两组病人伤肢肿胀程度较治疗前均得到改善，但治疗组伤肢皮肤组织坏死积分和肿胀程度的改善效果更显著。

局部和系统骨骼肌坏死是被蛇咬伤后的一个常见症状[11]。而磷脂酶A2作为毒素中重要的肌毒性成分，其可与血管内皮细胞上的受体相结合，通过酶依赖或非酶依赖途径破坏血管的通透性，导致CK、LDH释放增多[12-13]。同时，蛇咬伤伤口或局部组织损伤导致炎性反应启动，hs-CRP合成开始增加，并在24 h内达到峰值[14]。本研究结果显示，在治疗第3天两组CK、LDH、hs-CRP水平开始下降，但治疗组的效果更显著。说明波动式负压封闭引流术在中华眼镜蛇咬伤病人的治疗中安全有效。其原因可能为：VSD持续过大的负压会造成皮瓣表皮及真皮坏死；而过小的负压又不能吸出皮瓣下的积液，不能使皮片与基底相贴合，甚至出现感染、坏死；而波动式负压封闭引流术通过高与低负压交替抽吸，兼顾两者的优点。

综上所述，波动式负压封闭引流术在中华眼镜蛇咬伤病人的治疗中能有效改善病人皮肤组织坏死与肿胀程度，在减轻病人痛苦的同时提高了治疗效果，相比传统的VSD更具优势，值得临床推荐使用。