ICU护士护理临终患者心理体验质性研究的系统评价和Meta整合

徐艳，袁玲，谷元静

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院 重症医学科，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院江北国际医院 护理部，江苏 南京 210031；3.南京大学医学院附属鼓楼医院 急诊医学科)

重症监护病房(intensive care unit, ICU)是抢救患者生命的主要阵地，也是死亡现象最多的科室。研究[1-2]表明，发达国家ICU患者死亡率在6.0%～27.0%左右，国内约为17.6%～33.4%。护士是提供临终照护的主要群体，长期、反复暴露于死亡情境中，可能出现压倒性的情绪和心理障碍[3]。多个国家采用质性研究方法对ICU护士护理临终患者的心理体验开展研究，亦有研究者[4]进行该领域的文献整合。本文旨在通过整合不同文化背景下ICU护士护理临终患者的体验并纳入国内相关研究结果，全面探索临终护理对ICU护士工作态度、心理体验和职业价值的影响，为提高护士专业素质、改善临终护理质量提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索Web of Science、PubMed、Scopus、Cochrane Library、Ovid、万方、维普、、中国知网(China national knowledge infrastructure，CNKI)和中国生物医学数据库(CBM)，检索时间为建库至2020年11月20日，采用自由词和主题词结合的检索方式，英文检索词包括：intensive care/ICU/critical care、nursing/nurse*、death/end of life/terminal care/palliative care/spiritual care、experience*/attitude*/feeling*/response*；中文检索词包括：ICU/重症监护、护士/护理、生命终末期/濒死/善终/临终/死亡、体验/经历/态度/感受。

1.2 文献纳入与排除标准 基于PICoS模型[5]制订纳入排除标准。纳入标准：(1)研究对象：ICU护士，工作6个月以上；(2)研究现象：护理临终患者时的体验/感受/态度等；(3)情境：ICU护士照护临终患者；(4)研究类型：质性研究。排除标准：(1)研究对象为非定岗护士、新生儿或儿科ICU护士；(2)重复文献；(3)无法获取全文；(4)非中、英文文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名经过循证系统培训的研究员按照文献的纳、排标准独立进行文献筛选和资料提取，如遇分歧，由第三名研究者协助判定。资料提取内容包括：作者、国家(地区)、研究方法、对象、感兴趣的现象和研究结果。

1.4 文献方法学质量评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016)[6]对纳入文献行质量评价，由2名研究者独立完成。评价标准共10项，以“是”“否”“不清楚”“不适用”作为评价，均满足者为A级、部分满足为B级、均不满足为C级。评价不一致时，由第三名研究者裁决。本研究纳入质量评价为A和B级的文献。

1.5 资料分析方法 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的Meta汇集性整合方法，该方法通过系统性审查质性研究，以生成用于传播和引证的综合结果[7]。反复阅读纳入文献，充分提取结果，归纳形成新类别，再将新类别进行综合，得到新的、概括性的整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获取文献3355篇，去重1676篇、阅读题目和摘要排除1525篇、阅读全文排除137篇、追踪引文补充3篇，最终纳入文献20篇，包括10篇现象学研究，8篇描述性质性研究，2篇扎根理论研究。

2.2 文献的基本特征与质量评价 文献的基本特征详见表1。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准(2016版)对纳入文献进行质量评价，20篇文献质量评价均为B级。

表1 文献的基本特征

续表1

2.3 Meta整合结果 研究者通过分析纳入的20项研究，共提炼出53个主题，归纳成10个新类别，并综合得出4个整合结果，见图1。

图1 整合结果-类别-主题关系图

2.3.1 正性情绪体验。

2.3.1.1 类别1：尽力促使患者优逝 护士应尊重患者[23]，尽可能保证舒适(“帮助患者洗澡、吸痰、翻身，使用镇静和镇痛药物”[19])，同时给予心理疏导和精神支持，并鼓励家属陪伴(“被爱的人包围[27]，患者会更坚强，更有安全感[19]”)。

2.3.1.2 类别2：给予家属支持 理解和同情家属(“拥抱和爱护他们”[11])，并尊重其文化和信仰[19]。

2.3.1.3 类别3：自我平衡与成长 ICU护士应学会照顾自我[21](“照顾自己，冥想、读书”[23])，坦然面对死亡结局[9]，将临终护理视为一种至高的荣耀(“死亡是生命中的很重要的一部分”[23])。

2.3.2 负性情绪体验与应对。

2.3.2.1 类别4：负性情绪体验 如恐惧(“突然被报警声惊醒”[17])、悲伤、内疚、沮丧和无力(“感觉自己很没用”[16])及同情疲劳(“经历太多抢救和死亡，麻木了”[17])。

2.3.2.2 类别5：应对 熟练掌握护理技能(“不断更新我们的知识和技能”[22])；当消极情绪难以负荷，应积极寻求帮助(“请同事陪伴回家”[16])。

2.3.3 障碍与挑战。

2.3.3.1 类别6：医护合作欠佳 主要原因为护士未参与诊疗计划[15]、医护实践模式差异(“关注重点不一样”[15])及医护意见的分歧。

2.3.3.2 类别7：心理和精神压力 患者对恢复的期望、护士需隐瞒患者病情(“患者不知道自己病情[18]”)及家属的过激行为(“他们想要尝试一切可能”[15])都会使护士承受巨大的精神压力。

2.3.3.3 类别8：准备不足 缺乏系统培训，沟通技能不足(“不知道怎样与家属沟通”[15])和人力资源紧缺[17]，导致护士照护临终患者欠缺准备。

2.3.4 期望与需求。

2.3.4.1 类别9：团队合作 护士希望参与讨论决策(“大部分时间与患者在一起，应该成为团队的一部分”[19])，护理同行也应该互相支持(“同行的支持最重要，可以分担我的痛苦和悲伤”[25])。

2.3.4.2 类别10：管理者给予支持 管理者应组织专业培训(“教会如何与患者或家属谈论死亡”[11])，进行死亡教育[17]。条件允许时，开展安宁疗护[17]。

3 讨论

3.1 重视ICU护士心理状况 纳入研究表明，照护临终患者过程中，ICU护士多会出现恐惧、内疚等负面情绪，而且缺乏有效的支持和帮助。管理者及护士自身应正确认识负面情绪，积极干预，寻求放松和疏解方式。Siffleet等[28]研究发现，优化工作环境、团队合作、激励机制等均有助于增强ICU护士的价值感和幸福感。护理管理者应该重视培训和沟通工作，定期开展心理健康讲座、成立互助小组、进行减压训练，多渠道缓解护士压力，促进心理健康。

3.2 提高ICU护士临终照护能力 有研究[29]发现，年龄越大、学历和职称越高、工作年限越长的ICU护士死亡教育需求评分越高，死亡焦虑评分与死亡教育需求呈正相关。开展系统性培训对提高ICU护士护理临终患者的应对能力和照护水平十分重要，主要包括正确对待死亡、与患者和家属有效沟通、专业知识和技能培训、临床情景模拟演练等；其次，鼓励ICU建立安宁疗护管理体系，开展ICU安宁疗护专科护士培训，提高姑息照护的综合能力。

3.3 改善临终患者管理流程 建立系统的临终患者管理流程是对ICU护士的有力支持。ICU日记有助于护患沟通，增加患者和家属间的互动；灵活性探视模式可以针对患者不同情况，适量增加家属陪伴次数、减轻孤独感；与家属视频通话，通过声音和画面向患者传递温暖；设立临终单间病房，创造安静舒适的空间；提供舒适护理，优化病室环境，控制不适症状，播放舒缓的音乐等[30-31]。同时，积极推动多学科合作，允许并鼓励护士参与临终患者管理决策均有助于提高护理质量。