肺癌患者术后住院时间延长(>7天)的影响因素分析*

冯文红，廖小清，张远强，牟云飞，张瑞，戴维，李强

621700 四川 绵阳，江油市人民医院 胸心血管外科(冯文红);635100 四川 达州，大竹县人民医院 心胸肿瘤外科(廖小清);643000 四川 自贡，自贡市第一人民医院 胸心外科(张远强);610031 成都，成都市第三人民医院 胸外科(牟云飞);610041 成都，成都市第七人民医院 胸外科(张瑞);610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 胸外科(戴维、李强)

术后住院时间是评价肺癌手术的重要质量指标[1]，合理缩短术后住院时间有利于医疗资源最大化利用。国内虽然有少数几项研究探讨了肺癌术后住院时间延长的影响因素，但均为单所医院的研究，且时间早、跨度长[2-4]。目前在国内，肺癌手术主要在三级医院开展。随着微创胸腔镜手术逐渐成为肺癌的主流术式[5]，患者恢复更快，术后住院时间在三级医院为7天左右[3-4,6-7]。但是，肺癌手术并发症发生率相对较高[8-10]，导致部分患者术后住院时间延长。另外，各医院间的床位紧张度不一样且出院标准不统一，导致患者术后住院时间可能存在较大的差异。本文拟利用最近3年内来自多所三级医院的数据，进行肺癌术后住院时间延长的影响因素研究，以为后续采取针对性的措施提供建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于作者所在团队的多中心、前瞻性、观察性队列研究数据库(CN-PRO-Lung 1)[11]，含512例患者数据，其注册号为NCT03341377，伦理批件号为SCCHEC-02-2017-042。该研究连续入组肺癌手术患者进行围手术期症状数据采集，研究时间为2017年11月至2020年1月。参与的研究中心为四川省的6所三级医院。本研究纳入病理诊断为肺癌且行肿瘤切除(排除仅行胸膜活检者)的患者进行二次数据分析，且本研究已再次通过伦理审批。

1.2 数据收集和分组

本研究收集的临床数据包括：性别、年龄、身体质量指数、吸烟史、饮酒史、术前新辅助治疗、合并症评分、美国麻醉医师协会身体状况分级、肿瘤位置、手术入路、手术方式、淋巴结清扫、手术时间、病理类型、病理分期、术后并发症级别和医院类型。根据既往文献[4, 8]，我们将≥75%分位的术后住院时间定义为术后住院时间延长。本研究中，患者75%分位的术后住院时间为8天，故将患者分为术后住院时间≤7天组(即<8天，正常组)和>7天组(即≥8天，延长组)。

1.3 指标定义

合并症评分采用查尔森合并症指数。亚肺叶切除定义为：楔形切除和肺段切除。扩大切除定义为：双肺叶切除、袖状切除、全肺切除以及肺叶或肺段切除合并不相邻的楔形切除、不相邻的肺段切除、胸壁切除、血管成形、支气管成形等。系统性淋巴结清扫定义为：清扫至少包括7组在内的3站纵隔淋巴结(N2)和3站肺部淋巴结(N1)。非系统性淋巴结清扫定义为：未达到系统性淋巴结清扫标准或未清扫淋巴结。病理分期采用第8版肺癌TNM分期。术后并发症采用中国首部《胸外科疾病标准化诊疗术语》里面的定义，并发症级别采用国际通用的Clavien-Dindo并发症分级标准[12]。术后并发症定义为手术至出院的并发症，出院后并发症定义为出院至出院后4周或术后抗癌开始前的并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料，以均数±标准差表示，单因素分析时采用独立样本的t检验。不符合正态分布的计量资料，以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，单因素分析时采用两个独立样本的非参数检验。计数资料采用绝对数、率或构成比表示，单因素分析时采用卡方检验或Fisher确切概率法。多因素分析时采用二元Logistic回归。统计均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料

本研究共纳入421例患者，其中男222例，女199例。平均年龄为(55.70±10.38)岁，术后中位住院时间(下四分位数，上四分位数)为7(5, 8)天。139例(33.0%)患者的术后住院时间延长。术后住院时间分布图见图1，其他临床资料见表1。省级与市县级三级医院在肺癌患者的手术方式、病理类型、病理分期和术后并发症级别方面无明显区别(均P>0.05；表2)。术后住院时间延长组出院后并发症≥Ⅱ级的发生率为7.2%(10/139),明显高于术后住院时间正常组的2.5%(7/282)，差异有统计学意义。

图1 肺癌患者术后住院时间分布图

2.2 术后住院时间延长的单因素分析

单因素分析结果显示：性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并症、手术入路、手术方式、淋巴结清扫、病理类型、病理分期、术后并发症级别和医院类型与肺癌患者术后住院时间延长显著相关(均P<0.05;表1)。

表1 肺癌患者的一般资料和术后住院时间延长的单因素分析

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CharacteristicTotal (n=421)[n (%)]Postoperative length of stayNormal (n=282)Prolonged (n=139)χ2/tPASA classification0.0010.988 I188 (44.7)126 (44.7)62 (44.6) ≥II233 (55.3)156 (55.3)77 (55.4)Tumor location0.8690.351 Upper lobe244 (58.0)159 (56.4)85 (61.1) Other lobe177 (42.0)123 (43.6)54 (38.9)Surgical approach29.989<0.001 VATS339 (80.5)248 (87.9)91 (65.5) Open surgery82 (19.5)34 (12.1)48 (34.5)Surgical type37.160<0.001 Sublobectomy92 (21.9)81 (28.7)11 (7.9) Lobectomy270 (64.1)177 (62.8)93 (66.9) Extended resection59 (14.0)24 (8.5)35 (25.2)Lymph node dissection14.167<0.001 Systematic lymph node dissection172 (40.9)98 (34.8)74 (53.2) Non-systematic lymph node dissec-tion249 (59.1)184 (65.2)65 (46.8)Operation time3.2440.072 ≤180 min358 (85.0)246 (87.2)112 (80.6) >180 min63 (15.0)36 (12.8)27 (19.4)Pathological type16.953<0.001 Adenocarcinoma341 (81.0)244 (86.5)97 (69.8) Non-adenocarcinoma80 (19.0)38 (13.5)42 (30.2)Pathological stage11.131<0.001 0-I268 (63.7)195 (69.1)73 (52.5) II-IV153 (36.3)87 (30.9)66 (47.5)Grade of postoperative complications95.848<0.001 None315 (74.8)252 (89.4)63 (45.3) ≥I106 (25.2)30 (10.6)76 (54.7)Hospital type35.448<0.001 Provincial hospitals365 (86.7)264 (93.6)101 (72.7) Municipal or county hospitals56 (13.3)18 (6.4)38 (27.3)

2.3 术后住院时间延长的多因素分析

以患者术后住院时间是否大于7天作为因变量，把单因素分析中有统计学意义的12个变量作为自变量，进行多因素二元Logistic回归分析。结果显示：手术方式、术后并发症级别和医院类型是患者术后住院时间延长的独立影响因素(均P<0.05)。手术方式为肺叶切除和扩大切除患者的术后住院时间延长的可能性分别是亚肺叶切除的5.36倍[95%CI(2.16～13.27),P<0.001]和7.60倍[95%CI(2.44～23.62),P<0.001]；术后并发症≥Ⅰ级患者的术后住院时间延长的可能性为无并发症患者的10.64倍[95%CI(5.85～19.36),P<0.001]；市县级三级医院患者的术后住院时间延长的可能性是省级三级医院的14.91倍[95%CI(6.39～34.78),P<0.001;表3]。

表2 省级与市县级医院肺癌手术患者的主要临床指标比较

表3 肺癌患者术后住院时间延长的多因素分析

3 讨 论

既往研究显示开放手术会延长肺癌患者术后住院时间[2,9,13-14]，但本研究显示开放手术不是延长术后住院时间的独立危险因素。笔者分析其主要原因：1)本研究采用了最近3年内的数据，微创胸腔镜手术占比大而开放手术占比小(18.5%)，而既往研究多为2018年前的数据，开放手术占比为30.5%～58.5%[2,9,13-14]；2)随着传统开放手术切口的缩小和围手术期护理技术的进步，患者术后恢复更快，住院时间缩短，平均可减少3天左右[3,15]。

文献报道术后并发症级别和手术方式是肺癌患者术后住院时间延长的最主要原因[2,4,9,13,16]，这与本研究结论一致。Zhang等[9]的研究发现，任何级别的并发症均可延长术后住院时间，其中I级延长5.8倍，II级及以上延长6.0～19.4倍不等，后者与本研究的10.64倍类似。不同的是，因I级并发症无需特殊处理，临床上可能未准确记录，故本研究在出院后采用了II级并发症为最小分界值。另外，本研究中术后住院时间延长组出院后并发症发生率明显高于术后住院时间正常组，也说明了术后并发症与术后住院时间之间密切相关。von Meyenfeldt等[13]的研究显示：与肺段切除相比，肺叶、双肺叶和全肺切除分别增加住院时间1.1天、2.0天和0.9天。李华伟等[4]报道全肺切除是肺癌术后住院时间延长的独立危险因素。本研究中，由于双肺叶和全肺切除的患者数量过少，故根据切除范围进行了合并分组。本研究亦支持上述结论，即手术切除范围越大，患者术后住院时间越长。

肺癌术后住院时间在不同地区和不同类型医院间的差别可较大。国外报道肺癌术后平均住院时间为4～12.1天[10,17-20]，国内省级及以上医院多小于等于7天[6-7,16,21]，而市县级医院多大于7天[22-23]。既往国内几项研究肺癌术后住院时间延长的报道均为单中心，且研究人群局限于青年[2]、老年[3]或肺叶切除患者[4]；而本研究采用来自多个医院的数据，且未限定年龄和手术方式，其代表性更好。本研究明确了不同医院类型可导致患者术后住院时间的明显不同，这与国际报道一致[13,18,20]。本研究中市县级与省级三级医院在肺癌的手术方式、病理分期和术后并发症级别等方面无明显区别，但市县级三级医院发生肺癌术后住院时间延长的可能性仍明显高于省级三级医院。笔者分析其主要原因可能与市县级三级医院床位宽松、术后照护标准和出院标准相对保守有关。

本研究有一些局限性。首先，该研究数据来源于一个肺癌症状研究数据库，而未纳入该时间段的所有住院病例。但是，该数据为团队成员基于各自所在医疗组进行前瞻性、连续性的数据收集，数据质量相对较高。其次，本研究仅在四川省的三级医院开展，限制了其代表性。但是本研究中患者的常见临床特征，如年龄、性别、肿瘤分期等，与国内最新研究类似[24-26]，故本研究样本仍具有一定的代表性。最后，本研究中5所分中心的手术量相对少，故入组病例偏少。但即使这样，省级医院与市县级医院之间仍然具有显著性差异，这充分说明两者之间的差异较大，不可忽视。

综上所述，本研究显示：肺癌患者术后住院时间延长仍较常见，其中肺叶切除、扩大切除、术后发生≥Ⅰ级并发症和市县级三级医院的患者更容易发生术后住院时间延长(>7天)。该结论比较符合临床实际情况，对临床的主要指导意义在于：临床上应努力减少术后并发症，尽量统一各医院间的术后照护标准和出院标准，这将可能有助于缩短肺癌患者术后住院时间，节约医疗资源。本研究具有一定的局限性，其结论有待在多中心大样本的人群中进一步验证。

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