叙事护理对肺结核患者心理状态和生活质量的影响

李佩珠，郭红革

(珠海市慢性病防治中心 职业卫生科，广东 珠海，519001)

肺结核是一种慢性传染病，常见的治疗方式为药物治疗[1]。肺结核患者因长期承受病痛折磨，加之对疾病缺乏理性认识，容易产生心理压力，甚至出现抑郁等负面情绪[2]。如不及时对患者的心理健康问题进行干预，可能导致其治疗配合度下降，从而不利于病情康复。常规护理工作局限于生理层面的护理，缺乏对患者心理状态的关注，所起到的护理效果有限。叙事护理是指指导者在与患者面谈的过程中，采取故事述说的策略将内在问题外化，并通过重构积极故事，激发患者克服问题的动力，促使其应用自身能力来解决问题[3]。本研究将叙事护理应用于肺结核患者的心理干预中，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年2月至2020年6月珠海市慢性病防治中心收治的80例肺结核患者作为研究对象，按随机数字表法分为观察组(n=40)和对照组(n=40)。纳入标准：① 均符合《肺结核诊断标准(WS288-2017)》[4]中有关肺结核的诊断标准；② 年龄18～75岁；③ 认知良好，与医护人员沟通无障碍；④ 患者知悉研究目的，并签署知情同意书。排除标准：① 合并肝肾功能病变和恶性肿瘤；② 入组前接受过心理治疗；③ 孕妇或处于哺乳期。两组间一般资料的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者接受常规护理干预，干预时间为2个月。① 健康知识宣教：护理人员每周1次向患者及其家属介绍肺结核相关知识和有关药物的正确用法，护理人员讲解并示范消毒隔离的方法。② 饮食护理：护理人员嘱患者食用高蛋白和高热量的食物，同时配合富含维生素的蔬菜和水果。③ 运动指导：患者咯血时要卧床休息，病情稳定后可以参加户外活动和适度的体育锻炼。④ 病情监测：护理人员密切观察患者的体温、脉搏、呼吸和血压等变化情况，注意观察有无全身药物毒性症状，如出现乏力、午后低热或体重减轻等异常应及时告知医师。⑤ 心理护理：护理人员耐心向患者讲解病情状况，消除其悲观和焦虑等不良情绪，帮助其树立战胜疾病的信心。

1.2.2 叙事护理 观察组患者在常规护理的基础上接受叙事护理干预，每周开展1次，每次30 min，连续干预2个月。

1.2.2.1 组建叙事护理小组 干预前，由护士长组建叙事护理小组，并对小组成员进行为期2周的叙事护理专业培训，使其掌握专业的护理方法。每周2次，每次30 min。

1.2.2.2 叙事护理的开展 ① 故事叙说：在安静舒适的房间内，护理人员与患者面对面交谈。让患者讲出自己的故事，使其在叙述过程中发现新的思考角度，产生新的态度。护理人员在患者叙述过程中要认真倾听，以示对患者的尊重。② 问题外化：在建立良好咨询关系的基础上，护理人员可以采用拟人化的方式向患者提问，找一个患者接受的称号命名问题，将问题与患者分隔开，增强其面对肺结核的勇气，如“它对你的生活有什么影响”“你是如何面对它的”。③ 解构：根据患者的叙述并结合患者的日常生活习惯，找出肺结核发生的根源，探寻疾病对患者本人、家庭和日常生活的影响，挖掘患者内心的真实感受，如肺结核确诊后患者内心的不安和对疾病的担忧等。护理人员以全新的视角审视患者的叙事，帮助其跳出固有的思维框架，建立正确的自我认知。从患者的回答中剖析其想法背后隐藏的实质，并探求影响其认知的社会因素。④ 改写：根据患者患病之前的生活经历，将过去的事情改写成一个积极的故事，帮助患者重塑自我认同，并将其迁移到现在和未来中。如可向患者询问做过的最有意义的事情，以及认为自己具有什么良好的品质等，通过这些问题使患者寻找积极的自我认同，消除其负面情绪，并启发患者思考怎样面对疾病并战胜疾病。

1.3 观察指标

(1)干预前、干预1个月和干预2个月后，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[5]和知觉心理压力量表(CPSS)[6]分别对两组患者的抑郁状况和心理压力进行评定。HAMD评分<7分表示正常，7～17分时表示可能存在抑郁状况，>17分时表示肯定存在抑郁，且得分越高表示抑郁程度越重。CPSS包括14个条目，均以7级评分法(0～6分)进行评分，总评分范围为0～84分，得分越高表示心理压力越大。

(2)干预前和干预2个月后，采用医学应对问卷(MCMQ)[7]对两组患者的应对方式进行评定。MCMQ包括面对、回避和屈服3个方面，共20个条目，均以4级评分法进行评分，面对得分越高且回避和屈服得分越低表示应对方式越积极。

(3)干预前和干预2个月后，采用胡艳等[8]编制的结核病患者生存质量测定量表(QLITBV1.0)对两组患者的生活质量进行评估。QLITBV1.0包括42个项目，均以5级评分法(1～5分)进行评分，总评分范围为42～210分，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组HAMD和CPSS评分比较

干预前，两组间HAMD和CPSS评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预1个月后，两组的上述评分均显著低于同组干预前(P值均<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P值均<0.05)。干预2个月后，两组的上述评分均显著低于同组干预前和干预1个月后(P值均<0.05)，且观察组的上述评分均显著低于对照组(P值均<0.05)，见表2。

表2 两组HAMD和CPSS评分比较分)

2.2 两组MCMQ各项评分比较

干预前，两组间MCMQ各项评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。干预2个月后，两组的 MCMQ 中面对评分均显著高于同组干预前(P值均<0.05)，回避和屈服评分均显著低于同组干预前(P值均<0.05)；且观察组的面对评分显著高于对照组(P<0.05)，回避和屈服评分均显著低于对照组(P值均<0.05)，见表3。

表3 两组MCMQ各项评分比较分)

2.3 两组QLITBV1.0总分比较

干预前，两组间QLITBV1.0总分的差异无统计学意义(P>0.05)。干预2个月后，两组的QLITBV1.0总分均显著高于同组干预前(P值均<0.05)，且观察组的QLITBV1.0总分显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组QLITBV1.0总分比较分)

3 讨论

肺结核的高危发病人群主要包括居住环境差、免疫功能缺陷或低下，以及个人卫生不佳的患者等。由于肺结核的治疗周期长，患者在治疗过程中易出现恐惧和悲观等消极情绪，严重影响其临床治疗效果[9]。目前优质护理和情志护理等多种方法均应用于肺结核的常规治疗中，效果虽然明确但依然存在诸多不足。叙事护理是一种后现代心理护理方法，指咨询者运用适当的方法，帮助患者找出遗漏片段，以唤起其内在力量的过程[10]。

周爱华等[11]的研究结果显示，叙事护理对慢性病患者的心理状态均具有良好的调节作用，以及明确的临床推广价值。本研究结果显示，干预1个月和干预2个月后，观察组的HAMD和CPSS评分均显著低于同组干预前和同期对照组(P值均<0.05)。这提示叙事护理更有助于消除肺结核患者的焦虑和抑郁等不良情绪，缓解其内心压力，改善心理状态。其原因在于，常规护理注重疾病症状，较少关注患者的心理感受，故其无法有效解决患者的心理问题。而叙事护理过程中，护理人员注重与患者的交流，有目的地引导其叙述自身故事，可使其内心痛苦得到一定程度的宣泄。肺结核患者在诊疗过程中，采取的应对方式也可对生活质量造成影响[12]。部分肺结核患者由于长期遭受并发症状折磨，加之对疾病缺乏正确认知，更易采取回避和屈服等消极的应对方式。本研究结果显示，干预后，观察组的MCMQ中面对评分均显著高于同组干预前和同期对照组(P值均<0.05)，回避和屈服评分均显著低于同组干预前和同期对照组(P值均<0.05)。这提示叙事护理有助于改善肺结核患者的医学应对方式。在开展叙事护理的过程中，护理人员站在患者角度了解其处境，帮助其将内化的问题外化，同时引导患者搜寻过往经历的类似事件和协助分析解决问题的过程，更有助于患者树立战胜疾病的信心和提高自我认同感。这种获得的自我认同感，可促使患者主动改变自身的消极行为，以积极的心态面对治疗。本研究结果还显示，干预后，观察组的QLITBV 1.0总分均显著高于同组干预前和同期对照组(P值均<0.05)。这提示叙事护理对于肺结核患者的生活质量具有显著的改善作用。究其原因在于，叙事护理可使患者摆脱困扰已久的心理问题，以正面的视角审视自己的生活，重构生命的意义，进而促使其回归正常生活。

综上所述，在肺结核患者心理干预中应用叙事护理，可显著减轻患者的抑郁程度，释放其心理压力，有效改善其医学应对方式，显著提高其生活质量。