提出“确诊即用药” 主张心血管病患者的风险评估

文·李青（天津大学泰达医院肾内科主任、主任医师、教授）

关于高血压的防治，过去的指南推荐普通人发现高血压后应先改善生活方式，如果改善生活方式3个月后血压仍不达标者才开始用药。而最近世界卫生组织（WHO）首次单独发布的《成人高血压药物治疗指南》特别提出建议：确诊即用药。

关注一何时开始药物治疗

确诊即用药本次WHO发布的《指南》中主张，一旦确诊高血压，即收缩压≥140毫米汞柱，或舒张压≥90毫米汞柱就应该开始药物治疗，最晚不得晚于确诊后4周；如果血压过高，如收缩压≥16 0毫米汞柱或舒张压≥100 毫米汞柱，或已经出现并发症者，应立即开始用药治疗。

高危患者尽早用药如果高血压合并有心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病，或者虽然没有上述疾病，但合并有心血管危险因素，如高脂血症、抽烟、肥胖等，即使收缩压低于140毫米汞柱，只要超过130毫米汞柱就应该开始药物治疗。

关注二加强年轻人病因筛查、加强常年病史者风险评估

病因筛查如果年轻人有高血压、血压超过180/110毫米汞柱、高血压合并蛋白尿、高血压合并低血钾等怀疑是继发性高血压，在开始药物治疗时应筛查引发高血压的原因，但前提是筛查不应该延迟治疗或者妨碍治疗。长效钙拮抗剂（CCB）对检查结果的影响较小，适合筛查时用药。

心血管疾病风险评估对高血压病史较长，或者合并有心血管危险因素者，在开始药物治疗时应进行心血管疾病风险评估，但前提是可行且不会延误治疗。

关注三如何根据年龄选择药物及联合用药

一线降压药推荐下列四类药作为一线降压药用于初始治疗：1 噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，或者噻嗪样利尿剂，如吲达帕胺；2 ACEI，即普利类降压药，如依那普利；3 ARB，即沙坦类降压药，如缬沙坦、厄贝沙坦；4 CCB，即长效二氢吡啶类钙拮抗剂，如氨氯地片、硝苯地平控释片或硝苯地平缓释片、非洛地平缓释片等。已被我国指南推荐的一线降压药β受体阻断剂，即洛尔类降压药，没有被本指南推荐为一线降压药。

药物选择在降压药的选择上，65岁以上患者或非洲裔患者可优先选用利尿剂或CCB；缺血性心脏病患者可选用β受体阻滞剂；中青年高血压、高血压合并有严重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或肾病患者可优先选用ACEI或者ARB。

联合用药如果需要联合用药，优先选择单片复方制剂，复方成分应从3 类一线药物中选择：常见的有沙坦类联合氢氯噻嗪，比如厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪等，或者沙坦类（或普利类）联合长效地平类，如缬沙坦氨氯地片、培哚普利氨氯地平等。

关注四推荐非医师有限范围内用药

药剂师、护士等非医师专业人员满足以下条件，如适当培训、有处方权、有具体的管理方案和医生的监督等，可以给患者提供高血压的药物治疗。