经尿道等离子电切术治疗前列腺增生及对疼痛介质、单核细胞趋化因子-1和前列腺特异抗原的影响

李晖 陈博闻 裴志圣 刘桂迁 刘海超 张家兴

前列腺增生是严重影响中老年人生活质量的常见疾病[1]。手术仍是目前治疗中、重度前列腺增生的主要治疗手段，经尿道前列腺电切术(TURP)是经自然腔道的术式，其治疗效果已得到临床肯定[2]。有研究认为，TURP治疗时的温度较高，可能伤及尿道括约肌，存在较多并发症[3]。经尿道前列腺等离子电切术(TUPKRP)通过高频电流激发递质，形成动态等离子体，在组织中起到电汽化和电凝作用，提高手术安全性[4]。但手术为有创操作，可能引起一定的应激反应，刺激疼痛介质的表达。单核细胞趋化蛋白(MCP)-1可诱导炎症反应中单核细胞的趋化。有研究表明，MCP-1和前列腺增生的发生发展有关[5]。前列腺特异抗原(PSA)具有增强精子活力及液化精浆作用。杨向利等[6]研究表明，前列腺增生病人血清PSA浓度显著上升。本研究探讨TUPKRP在前列腺增生病人中的应用及对疼痛介质、MCP-1和PSA的影响。

对象与方法

一、对象

2016年9月～2019年10月我院接受治疗的前列腺增生病人100例，依据随机数字表法分为对照组和研究组，每组各50例，对照组年龄(64.17±6.33)岁，前列腺体积(75.14±5.29)ml，病程(9.23±1.46)年，血红蛋白(116.29±10.53)g/L。研究组年龄(62.85±6.94)岁，前列腺体积(73.83±5.94)ml，病程(9.57±1.24)年，血红蛋白(119.51±10.02)g/L。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)年龄43～73岁，有手术适应证，前列腺体积为60～120 ml；符合良性前列腺增生诊断标准[7]；(2)出现排尿困难、夜尿增加、尿不尽、尿频尿急等临床症状；(3)直肠指检提示前列腺侧叶肿大，边缘清楚，中等硬度，表层光滑，中央沟消失或变浅；(4)超声检查提示前列腺增大，前列腺体积≥20 ml；(5)最大尿流率(Qmax)小于15 ml/s，尿量范围为150～200 ml。排除标准：合并尿道狭窄、膀胱肿瘤、膀胱结石、前列腺恶性肿瘤等；尿道及前列腺手术史；严重基础疾病。

二、方法

研究组采用TUPKRP治疗，选择双极等离子电切系统，切割功率为160 W，电凝功率为80 W，用0.9%氯化钠注射液作为灌注液。对照组采用TURP治疗，用被动式尿道电切镜，单极输出电切功率为160～180 W，电凝功率为60～80 W，用5%甘露醇为灌洗液。两组手术方式相同。常规硬脊膜外腔麻醉，截石位，于电视监视镜下放置电切镜，依次查看尿道、精阜、前列腺和膀胱。选择膀胱颈作为开始切除标志，以精阜为终止切除标志，外周切至前列腺包膜。在6点、12点处分别切取纵行标志沟，达到包膜。沿顺时针、逆时针方向将两侧叶腺体切除，至包膜。修整前列腺尖部，电凝止血，取排空器将膀胱内前列腺组织排空。止血，待无活动性出血后进行Hartong试验，将膀胱充盈，拔除电切镜，压迫膀胱，无明显尿失禁后终止手术。术毕放置导尿管，气囊注水30 ml，术后膀胱冲洗。术后常规预防感染，进行腿部按摩，鼓励病人尽早下床活动，并适度饮水。

三、观察指标

记录两组术中出血量、手术时间、膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间和并发症发生情况。于术前及术后24小时采集外周空腹血，用放射免疫法测定血清中前列腺素E2(PGE2)、P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)。于术前及术后6个月采集外周空腹血，用酶联免疫法测定血清MCP-1和PSA浓度。于术前及术后6个月用尿流率图记录仪测定Qmax情况；评价国际前列腺症状评分表(IPSS)[8]：最高分35分，分数和症状程度呈正比；排尿症状对生活质量的影响(QOL)评分[9]：最高分为6分，分数越高提示对生活质量的影响越明显。

四、统计学分析

结果

1.两组围术期指标比较见表1。研究组术中出血量、手术时间、膀胱冲洗时间、导管留置时间和住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组围术期指标比较

2.两组疼痛介质比较见表2。术前两组疼痛介质比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组疼痛介质均上升，研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组疼痛介质指标比较

3.两组MCP-1和PSA水平比较见表3。术前，两组MCP-1和PSA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组MCP-1和PSA水平均下降，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组MCP-1和PSA水平比较

4.两组Qmax、IPSS和QOL评分比较见表4。术前，两组Qmax、IPSS和QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组Qmax均上升，IPSS和QOL评分均下降，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组Qmax、IPSS和QOL评分比较

5.两组并发症发生情况比较见表5。结果表明，研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组并发症发生情况比较(例，%)

讨论

前列腺增生是导致中老年男性排尿困难的最主要原因，近年来人口老年化加剧，其发生率有所增加[10]。前列腺增生的治疗目的在于减轻梗阻，防治长期并发症。对于生活质量较差，梗阻并发症病人，药物治疗的效果不甚理想，手术是其首选治疗方式。TURP是目前公认的治疗前列腺增生的有效方法，通过电热能切割前列腺组织，操作简便、疗效确切，恢复快，但其所致的并发症仍较突出[11]。

TUPKRP是基于TURP的手术方式，其具有传统TURP的优势，用等离子体技术进行冷切割，快速汽化电切增生的前列腺组织，解除膀胱流出道梗阻，能够简化多种操作程序，缩短手术时间[12]。有研究报道，TUPKRP能够达到和TURP相似的临床效果[13]。本研究结果显示，TUPKRP组术中出血量和手术时间较TURP组明显减少，可能原因为等离子体切割中产生的凝固成分能够起到快速、有效止血的作用，保持术野清晰度，从而减少术中出血，清晰显示手术视野，提高手术效率。另外TUPKRP组膀胱冲洗时间、尿管留置时间、住院时间相对较短，说明其更有利于机体恢复。

手术创伤作为伤害性刺激能够引起疼痛介质的产生及释放，并作用于外周伤害感受器，产生神经冲动传递至大脑，诱导疼痛感觉[14]。PGE2是介导疼痛的重要物质，其含量增加能够增加神经根对缓激肽等物质敏感性，降低神经根痛阈，从而导致疼痛[15]。PGE2可引起血管痉挛及组织水肿，刺激SP的释放。SP可刺激5-HT的释放，产生强烈持久的通透反应及组织损伤。本研究结果显示，术后病人PGE2、SP、5-HT均较术前上升，说明术后创伤可诱导相关疼痛介质的表达，但TUPKRP组变化趋势相对较小，一方面与TUPKRP在操作中对组织的切割速度较快，创伤小，能够减轻术中应激反应，其切割时靶组织的表层温度为40～70℃，切割范围精确，热穿透表浅，对周围组织的损伤较轻微，另一方面TURP电极切割时手术部位局部温度能够达到400℃，可能引起切割部位和周围组织热损伤。

有研究表明，MCP-1在炎症反应中单核细胞的趋化及活化有重要作用，可刺激前列腺癌的生长、侵袭及转移[16]。有研究表明，炎症刺激及前列腺基质细胞产生的MCP-1能够进一步产生炎性细胞因子，利于正反馈回路刺激良性前列腺增生[17]。PSA为高分子蛋白，是和前列腺增生有紧密关系的特异性蛋白质，正常状态下其浓度较低，前列腺结构紊乱时其可经过毛细血管进入血液循环，增加血清中PSA浓度，可作为前列腺疾病程度的判断指标[18]。本研究发现，治疗后两组MCP-1和PSA水平均下降，且组间无显著差异，提示两种术式均可降低MCP-1和PSA表达，间接反映二者的效果相似。Qmax能够评价机体最大尿流率情况。IPSS评分能够直观反映前列腺增生病人的症状程度，QOL可反映排尿症状对机体生活质量的影响。本研究结果显示，两组术后Qmax显著增加，IPSS、QOL评分均较术前下降，两组比较无显著差异，提示TUPKRP能够达到和TURP相似的效果，均能有效减轻病人症状，改善病人生活质量。

有研究表明，TURP术中灌注液可能发生稀释性低钠血症和血容量增加，严重者能够导致惊厥及昏迷，甚至死亡[19]。TUPKRP能够识别前列腺包膜，能够避免进一步损伤，且其电切时的冲洗液为等渗盐水，能够减少术中吸收，预防电切综合征。本研究中两组均无病人发生尿道电切综合征，可能与两组手术时间均控制在90分钟内，且及时止血等因素有关。术中出血为TURP的最常见并发症之一，出血较多能够导致失血性休克，甚至危及病人生命安全。TURP的电切环较大，止血难度较TUPKRP大，本研究两组病人术中均有出血，但无活动性大出血发生，且无病人需输血。本研究数据显示，两组均有病人发生尿道狭窄、包膜穿孔、膀胱痉挛、假性尿失禁，但TUPKRP组并发症总发生率相对较少，表明TUPKRP能够提高手术安全性，减少并发症的发生，与张宗锁等[20]研究结果相符。