脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除联合脑室内灌洗治疗严重脑室内出血的效果分析

林伟 林振堃 林海峰 刘宇清 洪文瑶

脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)起病急，进展迅速，致残率高，死亡率高，尤其是严重IVH[1]。治疗严重IVH病人最重要的方法是尽早清除IVH，疏通脑脊液循环，预防颅内高压并最大程度地减少继发性脑损伤[2]。脑室穿刺血肿清除术简便易行，但清除积血慢，置管时间长，增加病人颅内感染风险，且在术后引流过程中由于凝血等因素易导致引流管阻塞，影响血性脑脊液引流，使部分病人血肿压迫和脑室系统阻塞不能在短时间内缓解，影响预后[3-4]。脑室内灌洗术通过不间断的以近似生理的速度促进病人血液排出，并稀释血液及其分解释放的有害物质，减轻对脑组织的继发性损害。近年来，有学者将脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除与脑室内灌洗联合应用于脑室积血的清除中显示显著效果[5-6]。本研究探讨脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除联合脑室内灌洗术应用于严重IVH病人的疗效及安全性。

对象与方法

一、对象

前瞻性选取2019年2月～2020年2月收治的严重脑室内出血病人96例，根据治疗方法分为联合组和引流组，每组各48例；联合组男26例，女22例；年龄55～75岁，平均年龄(60.34±4.21)岁；出血部位丘脑20例，基底核28例；引流组男28例，女20例；年龄55～75岁，平均年龄(62.97±4.15)岁；出血部位丘脑16例，基底核32例,。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)所有病人均符合《中国脑出血诊治指南(2014)》中严重IVH的诊断标准[7]，并经CT等检查确诊，且Hunt Hess量表评分≥4分，改良Fisher量表≥3分；(2)发病时间<72小时；(3)原发性脑室出血；(4)病人家属签署知情同意书。排除标准：既往脑血管疾病史，如缺血性、出血性梗塞；既往脑部手术史；合并严重肝肾功能障碍，凝血功能明显异常或其他血液性疾病。本研究经我院医学伦理委员会审批。

二、方法

1.手术方法：术前通过CT检测确定血肿的位置、大小，判断侧脑室形态、大小，确认钻孔位置(中线外侧3～4 cm，冠状缝前1 cm)并在头皮做记号。

引流组行脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除术。全身麻醉，沿头皮标记点处作一2 cm长切口，切口深达骨面；颅骨钻孔,切开硬膜皮层烧灼后，脑室导管垂直插入脑表面达5～6 cm，观察有无脑脊液流出，如果到达6 cm深度脑脊液仍未引流出来，应重新穿刺。在Storz Co神经内窥镜及其监测系统下去除脑室内血肿，调节神经内窥镜下引流管的深度和角度，清除其他部位的血肿，血肿和血性脑脊液流出后，将引流装置连接并固定。术后门诊或电话随访6个月。

联合组予以脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除联合脑室内灌洗治疗。脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除术同引流组，清除血肿后，以500 ml的体积重复进行约25分钟的脑室灌洗。灌洗液由庆大霉素(40 000单位)，500 ml生理盐水在37 ℃下混合而成[8]。术中病人若出现继发性IVH，则可通过神经内窥镜调整引流管的角度和深度，以清除丘脑和基底核的出血。如果病人有第四脑室的铸型，则进行正中切口以暴露枕骨，并且磨碎骨窗直径约为3 cm。切开硬脑膜，对皮层进行电灼，皮层位于大脑表面的非血管化区域，引流管置于第四脑室。应用神经内窥镜切除第四脑室的血肿。术后门诊或电话随访6个月。

2.观察指标：(1)术后1天、术后3天、术后7天脑脊液引流量。(2)血肿清除率：术后6小时、1天，3天和7天的血肿清除率。[(术前脑血肿体积-术后脑血肿体积)/术前血肿体积≥75%的病人例数]/总例数×100%=血肿清除率。根据术前CT检查结果，使用Toda公式计算颅内血肿的体积。(3)神经功能：利用格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估[9]，GCS通过测量病人睁眼反应、肢体运动及语言功能评估病人神志，总分15分，评分越高病人神志越好。(4)预后：采用日常生活活动能力(ADL)评估病人术后3个月的预后[10]，分为5个等级：Ⅴ级，病人处于营养状态或死亡；Ⅳ级，病人意识清醒，但需要照顾，并长时间卧床休息；Ⅲ级，病人在行走和生活中需要帮助；Ⅱ级，病人可以独立生活或部分功能可以恢复；Ⅰ级，病人可以完全恢复正常，可以过正常的生活。效果不佳为Ⅳ～Ⅴ级，良好效果为Ⅰ～Ⅲ级。(5)记录两组病人术后脑积水、颅内压增高、二次出血、颅内感染并发症的发生率。

三、统计学方法

结果

1.随访结果：随访6个月，联合组共失访2例，引流组失访3例，最终联合组纳入46例，引流组纳入45例。

2.脑脊液引流量比较见表1。联合组术后1天、术后3天脑脊液引流量高于引流组，术后7天脑脊液引流量低于引流组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人脑脊液引流量比较(ml)

3.两组血肿清除率比较见表2。联合组术后6小时、1天、3天、7天血肿清除率高于引流组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人血肿清除率比较(例%)

4.两组GCS比较见表3。联合组术后1天、3天、7天GCS评分高于引流组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人GCS评分比较

5.两组并发症比较见表4。联合组脑积水、颅内感染的发生率低于引流组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组其余术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组病人术后并发症比较(例，%)

6.两组预后比较见图1。术后随访6个月，联合组预后不良发生率为8.70%(4/46)，引流组为24.44%(11/45)，联合组预后不良发生风险低于引流组(log-rank χ2=4.593，P=0.032)。

图1 两组病人术后预后不良发生风险比较

讨论

严重IVH可导致颅内压增高，影响脑脊液循环，血肿在吸收过程中激活脑组织中炎性因子的表达，分解血红蛋白并产生自由基等，导致水、电解质平衡紊乱，肌强直、肢体功能障碍以及意识障碍等，致残率和死亡率高达80%[11-12]。尽早清除血肿，降低高颅内压和调节脑脊液循环是改善病人预后的关键。脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除术是治疗严重IVH的主要手段，但引流侧孔易出现阻塞，引起引流不畅，导致血液及其分解产物积聚脑室，影响病人术后神经功能等恢复[13-15]。有研究表明，脑室内灌洗术可有效清除脑池积血，降低血液及其分解产物对脑室的损伤，在创伤性脑出血病人治疗中具有优势[16]。Li等[17]在脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除术与脑室内灌洗联合的研究中发现，其在蛛网膜下腔出血中具显著疗效，能有效提高血肿清除率。

术中血肿清除率，脑室内血液及分解物水平，术后颅内压的维持是影响病人预后的关键。本研究结果显示，联合组术后1天、术后3天脑脊液引流量高于引流组，术后7天无脑脊液引流量低于引流组。联合组术后GCS评分、血肿清除率均高于引流组，联合组预后不良发生风险低于引流组。表明两种术式在清除严重IVH病人的血肿中无显著差异，在维持脑脊液循环平衡，改善病人神经功能方面脑室定位内窥镜血肿清除术联合脑室内灌洗优于单纯脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除术。脑脊液循环在术后颅内压的维持中起关键作用，正常生理条件下，脑脊液主要由脉络丛分泌并处于分泌和排出动态平衡中。但严重IVH后，血液等积聚于脑室内，压迫脑组织，使脉络丛上皮细胞与脑室间的静水压力梯度降低，脑脊液分泌增加，脑脊液的分泌和排出动态平衡被打破，导致颅内压升高、脑积水等的发生，加重病人神经功能损伤。Goulay等[18]研究指出，脑脊液循环失衡影响脑脊液渗透压。脑脊液渗透压的改变影响脉络丛及血-脑屏障的水通量，脑脊液分泌增加。术中脑室内灌洗可准确地定位血肿，并清楚地区分血肿及其周围的正常结构，从而在手术过程中迅速清除脑室和颅内血肿，有效清除脑室内血液及其降解产物，同时不间断地保持尿激酶的有效浓度，加快血块溶解速度使其尽早清除，同时尿激酶溶液也可通过脑室壁破裂口达脑实质血肿区，使其溶解后被引流出体外，减少对周围正常脑组织的压迫和刺激，利于降低颅内压，降低其对病人神经功能等的影响。在术后进行常规脑脊液引流中，联合组可更为准确地放置引流管，提高引流效率，以维持脑脊液循环的平衡，缓解颅内压升高及由颅内压升高对脑组织的压迫，降低神经功能的进一步损伤[19]。联合组脑积水、颅内感染的发生率低于引流组，表明脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除联合脑室内灌洗治疗可降低病人脑积水、颅内感染。脑室定位穿刺血肿清除联合脑室内灌洗治疗可有效引流脑脊液，降低脑脊液在脑室内聚集，降低由脑脊液聚集引起的脑积水的发生，快速清除血肿，促进血性脑脊液引流，缩短引流管留置时间，从而有效降低病人颅内感染的发生率。

综上所述，脑室定位穿刺内窥镜下血肿清除联合脑室内灌洗治疗严重IVH可有效提高脑脊液引流效率，提高血肿清除率，改善神经功能，降低脑积水、颅内感染的发生率。本研究的不足之处在于纳入的样本量较小；脑灌注压、脑脊液循环压也是影响病人神经功能及预后的影响因素，但本研究未对病人脑灌注压、脑脊液循环压进行测量，研究结果可能存在偏倚。