基于临床案例的多元化教学模式在妇产科护理学教学中的应用

李金芝，白 洁，刘 敏，张 静

《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》[1]中明确提出“以岗位胜任力为核心提高护理人才培养质量，为病人提供优质护理。”因此，深化高等护理教育教学改革、保证人才培养质量对促进护理事业发展、满足社会需求具有重要的意义。2018年教育部颁布了《护理学类教学质量国家标准》[2],对护理本科生在思想道德与职业态度、知识和技能等培养目标都作出明确的规定，提倡积极开展提高学生主体性和核心能力的教学方法的改革,如PBL、CBL等探究性、自主性学习方法,以提高护理人才专业素质。研究[3-5]显示PBL、CBL等基于临床案例开展教学，可激发学生的学习动机，利于培养批判性思维能力、创新能力和自我发展能力等。但是，PBL、CBL等先进教学法的开展受到教学管理机制和教学资源等诸多因素的制约，且相对于讲授法而言，PBL、CBL等缺乏对于学科理论知识的系统阐述，耗时、耗力。因此，教学方法的改革，科学性是第一的，可依据课程教学目标、教学内容、教学资源等合理使用各种教学方法和手段[6]。因此，如何优化教学模式、改进教学方法成为广泛关注的课题。妇产科护理学是一门重要的临床护理学科，目前我校理论授课采取大班教学、实践采取小班教学。为了提高教学效果，本研究尝试将“基于临床案例的多元化教学模式”应用于妇产科护理学教学过程中，以期最大限度地实现教学目标、提高教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以蚌埠医学院2016护理本科234名学生为研究对象，利用掷硬币法将A班(118人)作为对照组、B班(116人)为实验组。年龄20～22岁，男生51人，女生183人。2组年龄、性别以及大一、大二的平均成绩均具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 按照教学大纲和教学进度，教师结合多媒体课件、以传统的讲授法为主，辅以提问、启发、举例等方式，依据教学设计系统地讲解基本知识、基本理论，课后设置任务、提供学习资源等；随后完成2次临床见习和1次病例分析报告。

1.2.2 实验组 采取基于临床案例的多元化教学模式，依据教学内容和教学目标，教师把讲授法、案例教学法、角色扮演法等有机结合融入教学活动中。具体实施步骤：(1)讲授法,依托多媒体课件，按照知识的内在逻辑性由浅入深、全面系统地介绍基本知识和基本理论，辅以恰当提问、举证临床实例等方式以达到提高学生注意力、理解、记忆知识的目的；(2)案例教学法,通过教研组集体备课，确定“正常分娩”“妊娠期高血压疾病”“产后出血”“胎膜早破”“子宫肌瘤”和“子宫颈癌”等6节内容作为案例教学内容。首先，依据教学目标遴选临床真实病例并进行改编，按照病情发展、诊疗护理经过等划分若干个情境，使得案例中的“事件发展”层层递进、问题设置由简到难，以护理情境动态、持续性发展变化为特征。同时，提前2周通知学生做好相应的准备；然后，课堂上由教师导入案例，由案例问题切入讲解基本知识，进而依据案例中每个情境设置的问题引导学生“身临其境”、激发内心学习动机，“病人发生了什么情况？依据？”“假如你是责任护士，你会怎么处理呢？依据呢？”……，鼓励学生积极发表自己的看法，积极参与课堂讨论，通过师生之间、学生之间的多元互动，最后对案例中涉及的基本知识、分析问题策略和问题解决方法等达成共识；(3)角色扮演法,实践教学中，学生以小组为单位(3～4人/组)完成2次临床见习，收集一份完整的病例资料、与病人和家属进行深入交谈了解真实想法、评估住院环境等；然后按照“入院评估”“术前护理”“术后护理”和“出院指导”等特定情境完成脚本的撰写，小组长负责任务的安排，每个小组成员必须承担相应的角色如病人、护士、家属或医生等，准备时间为2周。课堂上每个小组采取角色扮演法展现临床工作中的某一场景(时间为5～10 min)，教师引导、鼓励学生对每个小组的角色表现、知识应用、问题解决、人文关怀、情境设置等方面进行互相点评、讨论，分享各自的收获和感悟，最后教师进行点评和总结。

1.3 教学效果评价

1.3.1 实验组学生对基于临床案例的多元化教学模式的效果评价 由研究者在参考文献[7-8]的基础上自行编制“基于临床案例的多元化教学模式的效果评价表”，包括“激发学习兴趣和主动性、利于本学科知识的系统掌握”等15个方面综合评价教学效果。每个条目的选项包括赞同、一般、不赞同，学生根据自己的实际情况如实填写。教学任务结束2周后进行问卷调查。共发放116份问卷，回收有效问卷116份，回收率100%。

1.3.2 课程考核成绩 依据教学大纲，课程考核成绩(综合成绩)=平时成绩×30%+终末理论考核成绩×70%。其中，平时成绩包含测验成绩占20%(产科、妇科模块各占10%)、实践教学成绩占10%；终末理论考核为闭卷，满分100分。

1.4 统计学方法 采用t检验。

2 结果

2.1 2组学生课程考核成绩的比较 实验组学生的平时成绩、终末理论考核成绩以及综合成绩均明显高于对照组(P<0.01)(见表1)。

表1 2组学生课程考核成绩比较分)

2.2 实验组学生对基于临床案例的多元化教学模式效果的评价 90%以上的学生赞同“多元化教学模式提升总体教学效果”、并希望“继续开展多元化教学模式”。116名学生中，仅有17.2%的学生认为多元化教学模式增加了学业负担(见表2)。

表2 实验组学生对多元化教学模式的评价[n；百分率(%)]

3 讨论

3.1 开展多元化教学模式的必然性和可行性 以需求为导向，培养学生必备的岗位胜任能力是教育改革的主要趋势。妇产科护理实践中要求护士“针对个案在生理、心理、社会等方面的需要及调适，为其提供安全的、高质量的健康照顾”[9]，这不仅要求护士具有扎实的理论知识和熟练的专科技能，还需要良好的沟通能力、批判性思维能力、人文关怀能力等，这样才能实施“以家庭为中心”的整体护理。大量研究[5,8,10]显示以案例为基础的教学方法如PBL、CBL、CPBL等在培养学生综合能力方面效果显著，但是对师资力量、教学资源等要求较高。《护理学类教学质量国家标准》[2]中强调“要重视教学方法的改革，但要尊重不同学校发展水平的差异性，合理使用多种教学方法”。因此，如何优化教学模式、促进学生全面发展是护理教育者面临的新课题。本研究中综合考虑学科特点、教学目标、师资力量和教学周数等因素，将传统讲授法与案例教学法、体验式教学法和角色扮演法等先进教学方法有机融合、取长补短、互为补充，师生有效互动产生教学共振，不仅提高整体教学质量，也保证了正常的教学秩序。因此，基于临床案例的多元化教学模式是可行的，也顺应了我国高等护理教育教学改革、发展的趋势。

3.2 开展多元化教学模式的有效性 学习成绩反映了学生掌握和运用知识的水平，也反映了教学质量的高低。结果显示实验组学生的平时成绩、终末理论成绩和综合成绩均高于对照组，说明基于临床案例的多元化教学模式能够提高教学质量。多元化教学模式既保证学生获得完整和系统的学科知识，又依托案例的情境、问题促使学生将知识应用于解决实际问题，通过临床见习、角色扮演法将学生置身于“临床真实事件”，使学生认识到临床工作的复杂性、艰巨性及自身知识、能力等诸多方面的不足，从而激发内心的职业情感和学习动机，真正成为教学活动的主体，学习积极性和主动性明显提高。多项研究显示[5,8,11]多元化教学模式极大地促进师生多元互动，激活学生的思维潜能，引发学生的情感体验，在提高理论成绩、实践水平以及临床思维能力等方面具有较为明显的优势。

多元化教学模式提高了学生的综合能力。学生是教学改革的载体，其对教学方法的接受度、认可度也直接影响着教学质量[12]。调查结果显示90.0%以上的学生认为多元化教学模式基于临床、基于实践，并展现于课堂，形式多样、生动，激发了学习兴趣和主动性，利于培养批判性思维能力，这对学生毕业后较快地适应临床工作、胜任临床工作岗位打下了坚实的基础。多元化教学模式有效促进师生、生生沟通交流，团队协作意识和自信心明显增强(87.0%、82.8%)。护理人文关怀能力是护理的核心和本质[13]，也是目前临床优质护理的重要内涵之一。本研究将临床真实病例改编后融入课堂教学，通过教师声情并茂地讲述“事件的发展、结局”以及学生接触临床的体验式学习和情景角色扮演法，深刻体会到护士承担的多种角色以及安全、高质量的护理服务对促进病人康复的重要性，激发了学生内心职业情感，91.4%和93.1%的学生认为多元化教学模式“利于职业情感的培养”和“利于人文关怀能力的培养”，这对促进学生职业认同和职业发展具有深远的意义。对于将来“继续开展多元化教学模式”，93.1%学生表示“赞同”，提示基于临床案例的多元化教学模式深受学生欢迎，不仅有效而且可行。

基于临床案例的多元化教学模式较好地实现知识传授、知识应用与人文素养培养的整体教学目标。在教学过程中应注意以下几点：第一，教学案例,包括案例质量、数量和难易度，高质量的教学案例是首要因素，同时综合考虑学生的学业负担，数量要适宜、难易要有度；第二，教学准备包括学生和教师，这是保证教学活动顺利开展、实现师生有效互动的必要前提；第三，教学过程控制,充分把握教师的主导地位和学生的主体地位，教师要关注所有学生，鼓励学生积极参与；第四，注重教学反馈包括教学中的过程反馈和教学结束后的终末反馈，不断完善教学各个环节，实现教学质量的持续提高。