医共体财务管理与会计核算特点、难点及其突破

郑大喜，戴小喆，雷勇恒，田志伟，李心怡，陈娉婷，张光武，孙海芬，宋源，谢雨晴，代霄

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉市 430030)

在我国，根据地理位置、服务人群、现有医疗机构设置、布局和能力，组建由二级以上(含二级)医院牵头，其他县级医院，社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构为成员单位的医疗卫生共同体(简称“医共体”)，是各地整体提升县域医疗服务能力，推动分级诊疗制度建设的重要举措。《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》(国卫办基层函〔2019〕708号)确定将山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系(试行)的通知》(国卫办基层发〔2020〕12号)要求：“以县域整体为单位，以定性、定量结合方式，以来自卫生健康统计报表、卫生财务报表、医保信息系统等数据，重点从人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理、患者双向转诊、收入统一管理等方面，定期监测医疗资源整合、有效利用情况和医共体建设成效，推动人、财、物、信息等优化重组、集约使用。”医共体建设起源于安徽，拓展于山西，升级于浙江，这些省份高位推动医共体实质性运营，从对医共体实行医保总额付费、基本公共卫生资金打包拨付等方面夯实机构间合作的利益共享基础。《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)要求：“发挥县级医院在县域医共体中的龙头作用。按县乡一体化、乡村一体化原则，积极发展以县级医院为龙头的紧密型县域医共体。”“十四五”期间，国家大力推进医共体建设。以资产融合、长期经营管理权为纽带的紧密型医共体，成员单位设唯一法定代表人，人财物统一管理。针对医共体内机构间合作提供服务交叉收支、资源共享，迫切需要建立一套适合医共体财务管理和会计核算制度，促进机构间利益平衡。本文在归纳紧密型医共体核算管理特点基础上，以文献研究法、知情人访谈、小组讨论、主题框架法，分析医共体财务管理与会计核算难点，提出规范核算管理的建议。

1 紧密型医共体财务管理与会计核算的特点

紧密型医共体的成立降低了机构间竞争病源产生的市场型交易费用，但增加了内部管理型交易费用(患者诊疗信息在不同机构间传递、相关科室协调、医师间的沟通)，理顺流程，实施标准化、同质化管理，就可降低整合所增加的内部交易费用，获得持续运行的动力。医共体的建设与运行超越了单一组织边界，紧密型医共体要从更系统化、整体性视角治理，明确以健康为中心的共同目标与推进医防融合、探索医共体内医保基金与基本公卫经费打通使用等关键问题[1]。紧密型医共体内有多个会计主体，财务管理和会计核算的空间范围扩大，迫切需要建立统一的财务制度和两级会计主体的“一本账”财务报表体系，协调利益关系。

2 紧密型医共体财务管理与会计核算面临的主要难点

医共体组建后，如果不对利益关系进行调整，尚未建立合理有效的共同利益凝聚、利益分配机制，必然影响医共体内机构参与意愿，面临“转上不转下、上转容易下转难”的问题[2]。如何通过利益分配机制，使内部牵头医院和成员单位追求共同目标，重点是以激励机制促进医疗和公共卫生有效融合、业务协同。参与合作不同级别医疗机构之间的利益分配是影响医共体内医疗服务体系纵向整合效果的核心问题，如果缺乏长久有效的利益均衡机制，各方利益诉求得不到满足，会使医共体发展缺乏足够激励和内在动力，影响合作成员协作任务的落实[3]。

2.1 紧密型医共体财务管理面临的主要难点

紧密型医共体组建和运行的关键，在于如何理顺机构整合后的财务关系，做到人、财、物一体化管理。大多数医共体内参与合作各单位仍保持独立法人资格，财通方面只做到医保总额付费，尚未做到统一的预算管理，没有实现资产集约化管理和融合；因各机构财务保持独立、收入主要靠服务收费，上级医院缺乏向下转诊积极性[4]。医共体财务管理面临的问题集中在如何开展部门预算管理、年度财务预算管理、账户管理、资金管理、价格管理、收入管理、支出管理、内部控制、成本管理、资产管理、医保支付、财务报告、财务监督等方面，尤其是调剂、调拨和共享共用资产计量、记录和列报，以及收入确认、成本分担(见表1)。

表1 紧密型医共体财务管理面临的主要难点

2.2 紧密型医共体会计核算面临的主要难点

医共体内县级医院和基层医疗卫生机构财务统一管理，两类机构所执行的政府会计制度补充规定不同，给医共体会计核算带来了挑战。医共体会计核算面临的问题集中在根据政府会计准则、政府会计制度要求，建立多个会计主体下的会计核算体系、独立核算，编报个别资产负债表、收入费用表以及医共体合并财务报表(资产负债表、收入费用表)的编制等方面(见表2)。

表2 紧密型医共体会计核算面临的主要难点

3 规范紧密型医共体财务管理与会计核算的政策建议

3.1 紧密型医共体财务管理的规范化操作

3.1.1 财务管理体系搭建。医共体实行“统一领导、分户核算、集中管理”的财务管理体制，推行唯一法定代表人、总医院院长负责制，财务管理人员逐渐融合，分支机构人、财、物和业务由总医院实行同品质一体化管理。按精简高效原则，整合各机构财务部门，设置总会计师，建立财务管理中心，对各成员单位财务统一管理、统筹运营。

3.1.2 内部财务相关制度。医共体内建立统一的预算管理、资产管理、资金管理、收入管理、支出管理、成本管理、价格管理、运营管理等财务相关制度，预算、成本以统一口径管理，同化执行政府会计制度行业补充规定的差异性，实现同质化管控。

3.1.3 财务内部控制。建立医共体内部协调协作机制，诊疗服务与收费、资源与信息共享、绩效与利益分配等相关工作管理制度。

3.1.4 财务信息化建设。整合机构信息系统，统一搭建基础数据、全面预算管理、资产管理、成本管理、费用报销、财务对账、财务报表智能分析和绩效考核平台，促进紧密型医共体机构一体化运营。统一建设医共体人、财、物统筹调配的财务管理信息系统，并将其与前端各业务系统之间建立关联，推行智慧财务。剥离医共体内机构同类业务，以业务数据标准化格式，统一接口，打通信息系统壁垒，运用影像扫描传输技术，第三方支付、移动支付、银医直联等技术，搭建财务共享服务信息平台，网上集中审批大量、重复、易于标准化、流程化的业务[5]。

3.1.5 全面预算管理。医共体作为县级卫生健康行政部门直属二级预算单位，要切实履行主体责任，按全面预算管理要求，以医共体战略发展规划和年度计划目标为依据，编制成员单位预算草案和医共体总预算草案(成员单位所有收入全部纳入预算统一管理，同时注意剔除内部交叉服务收支)，经全面预算管理委员会审议，党委会审议通过后，上报县级卫生健康行政部门；将经财政部门批复的预算下达到成员单位。以医共体为部门预算编报单位，将医共体本级、成员单位级列入部门预算编制范围，统一申报财政预算。基本公共卫生服务经费按医共体常住人口数和当年人均筹资标准确定总额预算，财政专项补助和购买基本公共卫生服务结合、经费结算发放和绩效考核挂钩。财政拨款统一拨付医共体，提供分成员单位和支出内容的资金分配明细清单，由医共体按资金性质、用途统筹使用。

3.1.6 资产管理。(1)清产核资。医共体成立之初，对牵头医院和成员单位进行清产核资审计，摸清各机构资产存量家底，清晰界定各自资产产权。掌握医共体内各成员单位在整合前的基本情况、财务状况、资产管理和历史债务，摸清业务量、收入、成本、盈亏状况，算清历史账，便于进一步规范资产管理。(2)资产统筹调配使用。在资源整合过程中，明确所共享医疗仪器、设备等资产归属，牵头医院已有仪器、设备开放给成员单位共享，资产归属仍为该医院[6]。医共体运营期间，打破成员单位界限，建立固定资产池，统一管理资产新增配置、使用、处置、清查和报告，统一采购和调配药品、耗材、设备、物资，统一调拨涉及产权转移的跨机构闲置资产，盘活存量。界定医院购置并投放在基层使用的资产和双方共同使用资产，做到产权明确、记载清晰、管理手续完备。

3.1.7 资金管理。医共体经机构编制部门依法登记具有法人资格的，经批准后可由医共体开设单位零余额账户和集团基本存款账户，成员单位设附属子账户。不具有法人资格的医共体，经批准后由医共体牵头医院开设单位零余额账户和基本存款账户。设立集团资金池，统一管理、统筹调度各类资金，盘活资金存量，提高资金使用效率。

3.1.8 收入分配管理。医共体统一使用财税部门监制“一张发票”，统一管理收费票据和各项收入。加强机构间互有参与业务交叉收入分配管理，县级医院临床科室到基层医疗卫生机构领办对应科室或成立专家工作室，合作共建全科-专科联合门诊、康复联合病房，推广以“基层开单检查并完成缴费、向牵头医院发起诊断申请，诊断平台接入牵头医院信息系统，由医院完成诊断后，将诊断结果返回给基层”形式的远程医疗服务等形成增量医疗收入，考虑投入成本、工作量，由参与方自行协商确定医疗收入分配比例，签署约定协议[7]。明确双向转诊机构间的补助措施，确保双向转诊顺畅，其中，基层医疗卫生机构上转的患者在县级医院住院产生的医疗收入(扣除药品、耗材)，按约定比例补助给该基层医疗卫生机构；县级医院下转患者在基层住院产生的医疗收入，县级医院不提取补助。

3.1.9 医保付费。将医共体整体作为医保定点机构和医保基金预算单位，综合考虑服务数量和质量、次均费用等因素，总额付费、结余留用、合理超支分担，在预留医保服务保证金后，将县域参保人员医保资金统一打包预付牵头医院调配和使用；牵头医院根据医共体预算总额和医共体内各机构上一年度医疗费用实际补偿情况，制定医共体内部预算，并加强对各成员单位医保基金使用的监督管理。

3.1.10 价格管理。医共体内牵头医院和成员单位按属地医疗保障部门制定的收费标准和相应级别机构分级定价梯度收费，相同性质机构相同内容医疗服务项目执行统一价格。县级医院派驻相关专家参加基层医疗卫生机构全科医学门诊，全科门诊实行一级医疗收费标准。推进“基层检查、医院诊断”，促进医共体内机构之间检查检验结果实时查阅、互认共享，让患者在乡镇卫生院花一级医院的费用，享受二级医院的医疗服务。

3.1.11 支出管理。在国家规定的支出范围内，结合医共体实际，统一各类支出标准、付款请示模板、报账单，明确经费支出报销的分级授权审批流程、审批人员和审批权限，不随意提高开支标准、扩大支出范围。

3.1.12 成本管理。医共体内整合资源，建立统一的医学检验、病理诊断、心电诊断、医学影像、消毒供应、后勤服务等资源共享中心，为各机构提供一体化服务，检查结果互认共享，以资源共享为纽带，降低运营成本和医疗费用。牵头医院统一参加药品、高值耗材集中带量采购谈判议价，降低购置成本。医共体内统一建立成本核算体系，核算医共体总成本、医疗成本、公共卫生成本、科室成本、项目成本和病组成本。“谁受益、谁分担”，对相医共体内相互提供服务、调动资源的成本进行交互分配结算，促进资源内部合理流动。界定资源共享中心对内提供服务的成本核算范围、统一测算成本，确认工作量，按内部转移价格制定资源有偿使用可行的收费结算标准，由使用共享资源的机构向提供共享服务医院支付费用，对成为独立核算单元的资源共享中心建设和运行成本给予适宜的经济补偿[8]。

3.1.13 财务报告。建立医共体财务报告、医院汇总财务报告、基层医疗卫生机构汇总财务报告、各成员单位财务报告等层级报告，统一对外编报财务报告。

3.1.14 财务监督。加强内部财务监督和审计，发现和堵塞管理漏洞，确保国有资产安全完整。

3.1.15 财务信息公开。公开医共体年度部门预决算、次均门诊费用及增幅、人均住院费用及增幅、主要病种例均费用、价格等财务信息。

3.2 紧密型医共体会计核算的规范化操作

3.2.1 统一搭建会计核算体系。(1)明确会计主体。以独立核算的牵头县级医院、其他县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和医共体作为政府会计主体。(2)核算组织架构。按“统一管理，分户核算，合并报表”原则，建立医共体统一的会计核算体系，在医共体总院长、总会计师领导下，设立会计核算中心，统一出具财务报表。(3)整合会计相关信息系统。为方便医共体内汇总同类机构财务报表和编制合并财务报表，统一外购集团化会计核算软件，整合医共体内各机构业务信息系统。(4)统一设置会计账簿。在医共体内独立核算财务组织结构树表下，统一建模，供牵头医院和成员单位以统一会计政策进行账务处理和报表编制。在医共体组织树下设置医共体总账套，下设牵头医院和各成员单位子账套。统一维护会计科目、辅助核算项和主数据，各成员单位在集团组织树下，分户独立核算，便于按医院、基层分类汇总，对内部交易进行合并抵销分录编制，生成合并财务报表[9]。对不同会计主体发生相同或相似经济业务或事项，采用一致的会计政策。(5)统一报表层级设置。对医院和基层医疗卫生机构会计报表表样分类预置、编辑报表取数公式、逻辑审核方案、报表分析、报表汇总上报和报表合并体系等。

3.2.2 共享共用资产核算。医共体内机构间调拨资产时，调出、调入方资产台账和财务账都进行登记，调整各自账务。

3.2.3 内部交叉服务收入核算。理顺联合提供服务关系，单独统计接诊病人工作量，分辨收入来源，合理分离交叉服务收入。医共体内机构间转介医疗服务，双方均确认收入，即由转出方将向患者收取的费用全额确认为收入，同时将支付给接收方的金额确认为费用，接收方按转出方支付的金额确认医疗收入，在编制合并会计报表时，通过编制抵销分录将重复确认的收入、费用进行抵销，真实反映次均费用[10]。

3.2.4 往来核算。医共体机构间以合作共建全科-专科联合门诊、康复联合病房等方式联合提供医疗服务时，按年或按季结算，通过应收应付核算收支，及时核对、清理往来账。年末，在编制医共体合并报表时，若存在尚未结算的款项，则编制抵销分录。做好医共体机构间交易事项信息的采集、分类、整理、对账和提供，便于编制合并财务报表时进行内部交易事项抵销。

3.2.5 合并财务报表编报。医共体以集团版会计核算系统，统一设置总账，牵头医院和成员单位在集团组织结构树表下，按机构分户独立核算，分别生成个别财务报表，在此基础上，分类汇总、抵销内部交易，生成反映医共体整体财务状况、运行情况的合并财务报表。以财政预算拨款关系为基础，将牵头医院、成员单位纳入合并财务报表的主体范围，将合医共体视为一个会计主体，以牵头医院适用会计制度为准，调整成员单位个别财务报表，合并数据后编制和列示医共体合并资产负债表、收入费用表，反映医共体整体财务状况、运行情况，按“一本账”统一对外报送财务报告[11]。牵头医院在编制合并财务报表时，可按政府会计准则制度、部门财务报告编制要求，以医院财务报表项目为主，加总纳入合并范围的单个财务报表资产、负债、净资产、收入和费用，添加基层医疗卫生机构特有“公共卫生收入、公共卫生费用”等报表明细项目[12]。