硬脊膜穿破硬膜外技术在分娩镇痛中的应用效果评价

顾海燕,黄 阳,宁 妮,吕 露,陶学有

(扬州大学医学院附属扬州市妇幼保健院 麻醉科,江苏 扬州,225001)

椎管内阻滞是目前临床上公认的分娩镇痛金标准[1],一般为蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSEA)或硬膜外阻滞(EP),多采用低浓度局麻药混合小剂量的阿片类药物用于硬膜外自控镇痛(PCEA)。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滞是一种新的椎管内阻滞技术，操作方法类似于CSEA,综合了CSEA与EP的优点，在分娩镇痛中具有一定的优势[2]。本研究观察DPE技术的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年1月在本院分娩的产妇90例，剔除剖宫产7例，产间发热3例，最终纳入符合标准的产妇80例。产妇分娩前自愿接受分娩镇痛，签署研究知情同意书，并通过医院伦理委员会批准(2021年伦理批准第05号)。纳入标准:① 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者;② 单胎孕足月者;③ 无凝血功能障碍等椎管内阻滞禁忌证者;④ 产科医师评估可以经阴道分娩者。排除标准:① 分娩镇痛中转剖宫产者;② 发生产间发热(体温≥38 ℃)的产妇。将80例产妇随机分为DPE组和EP组,2组年龄、身高、体质量、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组产妇一般资料比较

1.2 方法

分娩镇痛前2组产妇常规开放外周静脉，进行胎心监护和心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)监测。产妇宫口开至1.5～2.0 cm后，产科医师评估可经阴道分娩，麻醉医师评估无椎管内阻滞禁忌证，签署知情同意书后实施分娩镇痛。

EP组产妇采用EP镇痛，产妇取左侧卧位，选择L3～4间隙进行硬膜外穿刺，向头端置管，椎管内留置导管4.0 cm,回抽无血气及脑脊液后注入1.5%利多卡因3.0 mL(含肾上腺素1∶200 000)为试验剂量，观察5 min后无局麻药中毒、全脊麻症状，注入0.08%罗哌卡因和0.4 μg/mL舒芬太尼混合液9.0 mL为负荷量。5 min后测试麻醉平面，根据产妇疼痛情况硬膜外再追加5.0～9.0 mL混合液，接电子镇痛泵(南京扬子医用制品有限公司)，泵内药物配置为0.08%罗哌卡因、0.4 μg/mL舒芬太尼、生理盐水，共计200 mL。参数设置:持续给药速度9.0 mL/h,自控剂量9.0 mL/次，锁定时间20 min。产程中尽量控制麻醉平面在T10以下，控制疼痛视觉模拟评分(VAS)≤3分。分娩结束后2 h拔除硬膜外导管，送返病房。

DPE组产妇采用DPE麻醉，产妇取左侧卧位，于L3～4行硬膜外穿刺，穿刺成功后，使用26G腰麻针刺破蛛网膜，见脑脊液流出后，不注入任何药物，拔出腰麻针，硬膜外向头侧置管4.0 cm,其他操作与EP组相同。

1.3 观察指标

① 观察2组产妇分娩镇痛后的镇痛起效时间(首次给药后至VAS评分≤1分所需时间)、PCEA按压次数、泵总用药量(含恒速给药量和按压给药量)、镇痛时间(首次给药后至第三产程结束)。② 观察2组不良反应发生情况、麻醉感觉最高平面(给药后20 min用酒精棉球测试)、胎心减速情况。不良反应包括低血压(血压下降超过麻醉前血压的20%或收缩压降到80 mmHg以下)、皮肤瘙痒、恶心呕吐、分娩后头痛等。③ 对骶尾部不适感、肛门坠胀感的满意度进行Likert评分。④ 观察新生儿1、5 min的Apgar评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，连续性变量数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验;分类变量以[n(%)]表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组产妇镇痛相关指标比较

与EP组相比,DPE组产妇的镇痛起效时间、PCEA按压次数、泵总用药量短于、少于EP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组产妇不良反应发生率、麻醉平面及胎心减速情况比较

2组产妇不良反应发生率、麻醉平面及胎心减速情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05),最高感觉麻醉平面均为T6,见表3。

表2 2组产妇镇痛相关指标比较

表3 2组产妇不良反应发生率、麻醉平面、胎心减速情况比较

2.3 2组产妇对骶尾部不适感、肛门坠胀感的满意度比较

满意度采用Likert 5级评分法，0、1、2、3、4分依次代表完全不满意、较不满意、一般、较满意、完全满意。DPE组完全满意患者例数较EP组更多，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组产妇对骶尾部不适感、肛门坠胀感的满意度比较

2.4 2组新生儿1、5 min的Apgar评分比较

DPE组新生儿1、5 min的Apgar评分依次为(9.95±0.30)、(10.00±0)分,EP组依次为(9.98±0.20)、(10.00±0)分，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

产妇分娩过程中子宫收缩、宫颈和阴道扩张以及盆底肌肉组织受压产生的剧烈疼痛可导致诸多不良应激反应，如呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒等，还可影响其产程进展与结局[3]。分娩镇痛不仅可减轻产妇对分娩的畏惧感以及分娩时的剧痛感，还可降低剖宫产率[4]。

目前临床上采用的分娩镇痛方式主要为EP和CSEA，其中EP技术因镇痛效果确切、安全性高而成为最常采用的方式。但EP分娩镇痛也存在起效慢、骶尾部阻滞欠佳、单侧阻滞等缺点[5-6]。DPE的理论依据是硬膜外腔内大容量的麻醉药注入后，腔内压力增高，麻醉药沿压力梯度经穿刺孔从硬膜外腔渗入蛛网膜下腔，产生一定的腰麻作用，提高了镇痛效果[7-8]。本研究结果显示,DPE组镇痛起效时间、PCEA按压次数、泵总用药量短于、少于EP组，差异有统计学意义(P<0.05)。因硬膜外腔内本身存在分隔，EP阻滞时麻醉药易扩散不全，导致阻滞不全，镇痛欠佳;同时，也需要大容量的麻醉药来冲击扩散硬膜外腔。DPE因麻醉药通过硬脊膜穿刺孔慢慢渗入蛛网膜下腔，产生“小剂量连续腰麻”的作用，具有镇痛起效快、质量高、不对称阻滞少等优点[9]。同时，因DPE需确定脑脊液流出，证明硬膜外穿刺针在硬膜外腔的位置更接近中线，比单纯EP减少了单侧阻滞的概率[10]。CHAU A等[11]研究证实，DPE作为一种改良版的CSEA，与EP相比起效快、镇痛效果好;同时，较CSEA的不良反应发生率明显降低。由于使用了26G腰麻针，术后头痛的发生率很低[12]。本研究中2组不良反应的发生率、麻醉平面、头痛发生率和新生儿Apgar评分均无显著差异，也佐证了这一结论。

本研究显示分娩镇痛中DPE组产妇对骶尾部不适感、肛门坠胀感的满意度更高。实际上，分娩镇痛的镇痛平面一般要控制在T10～S4才为满意。但随着产程进展，不少产妇出现骶尾部不适感、肛门坠胀感，说明其骶神经阻滞未达到S4[13]。骶尾部阻滞在分娩镇痛中(特别是在第二产程和需要器械助产时)很重要，而EP阻滞时骶尾部神经往往阻滞欠佳，产妇出现骶尾部不适感、肛门坠胀感，满意度不高。SUZUKI N等[7]研究发现，在下腹部手术中DPE比EP的骶尾部阻滞效果更好，其原因是“小剂量连续腰麻”的作用。在分娩镇痛中,DPE明显可以减少产妇的骶尾部不适感、肛门坠胀感，产妇满意度明显提高。总之,DPE在分娩镇痛中具有起效迅速、安全有效等特点，产妇的整体满意度更高。