妊娠期糖尿病与甲状腺功能减退的相关性分析

黄剑春

广东省湛江市第四人民医院妇产科，广东湛江 518005

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，HT）在临床中被简称为甲减，是十分常见的内分泌疾病之一。 甲减患者的主要表现为体内合成或分泌甲状腺激素（thyroid hormone，TH）， 亦或者因为其他相关组织而产生的作用使得整体代谢受到影响而发生改变[1]。 临床中最常见的HT 两大类型包括亚临床甲减（subclinical hypothyroidism，SHT）及临床甲减（overt hypothyroidism，OH），属于全身性的一种低代谢综合症[2]。 女性在妊娠期过程中会出现许多不同的病理生理过程，会促使机体的正常代谢及激素发生改变，会随着妊娠时间的不断延长而出现甲状腺功能异常，假如孕妇无法有效的适应这部分生理改变，就会引发甲状腺功能发生障碍。 所以，临床中易患甲状腺疾病的一类主要高危人群就是妊娠女性[3]。相关研究指出，妊娠期甲减跟不良妊娠结局之间存在着十分密切的关系[4]。因此，本研究选取在湛江市第四人民医院行常规产检的孕妇664 例，分析甲状腺功能减退（以下简称甲减）与妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）之间的关系，探究其对改善妊娠结局的重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取 2019 年 11 月至 2020 年 11 月在湛江市第四人民医院行常规产检的孕妇664 例。所有孕产妇于妊娠中期行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）并检测甲状腺功能，依据 OGTT试验结果及具体的甲状腺功能将所有孕妇分为3 组，GDM 并甲减的232 例孕妇作为A 组，单纯性GDM 的224 例孕妇作为B 组，单纯性甲减的208 例孕妇作为C 组。 A 组 232 例，年龄 20～40 岁，平均（31.2±3.6）岁；GDM 诊断孕龄（26.2±3.3）周；甲减诊断孕龄（10.9±5.2）周；平均体重指数（BMI）（26.3±1.9）kg/m2。 B 组208 例，年龄 20～40 岁，平均（31.1±3.9）岁；GDM 诊断孕龄（24.8±2.5）周。 C 组 224 例，年龄 20～40 岁，平均（30.5±3.3）岁；甲减诊断孕龄（15.1±8.6）周。 三组基线数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①A 组及C 组符合临床中针对甲状腺功能减退的相关诊断[5]；②A 组及B 组符合临床中对妊娠期糖尿病的诊断[6]；③均为自然妊娠者；④20～40 岁；⑤既往未合并肝脂代谢异常、家族遗传疾病、肾功能异常、糖尿病及高血压等；⑥孕产妇的BMI＞18 kg/m2，＜30 kg/m2；⑦均为在湛江市第四人民医院定期产检的孕产妇；⑧临床产检资料齐全者。排除标准：①孕产妇在妊娠前已经合并甲减或者GDM； ②妊娠前合并相关代谢性疾病者。 本研究经医院医学伦理委员会审批，所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 检测相关甲状腺功能 抽取全部孕妇的12 h 空腹静脉血液样本4 ml 左右，在常温环境下约放置2 h之后，离心处理：3000 r/min，离心半径7 cm，离心15 min，分离得血清，统一待检。 使用全自动化学发光仪（厂家：贝克曼库尔特，型号：UniCel DxI 800）检测游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）及促甲状腺素（thyrotropin，TSH）。 抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibody，TGAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase autoantibody，TPOAb） 使用化学发光法检测。TPOAb＞34 kU/L 为阳性，TGAb＞115 kU/L 为阳性，反之提示为阴性。TGAb 阳性率=TGAb 阳性例数/总例数×100%。 TPOAb 阳性率=TPOAb 阳性例数/总例数×100%。

1.2.2 测定血糖指标 抽取全部孕妇的12 h 空腹静脉血液样本4 ml 左右，抽取口服无水葡萄糖（75 g）1 h后的静脉血液样本， 抽取口服无水葡萄糖 （75 g）2 h后的静脉血液样本。 将所有血液样本离心（离心转速3000 r/min，离心半径 7 cm，离心 15 min）后保留血清，使用全自动生化分析仪(美国伯乐 V-II)测定空腹状态下的血糖（fasting blood glucose，FPG）和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、OGTT 1 h 以及OGTT 2 h 的血糖含量。

1.2.3 测定血脂指标 抽取全部孕妇的12 h 空腹静脉血液样本4 ml 左右，在常温环境下约放置2 h 之后离心处理，3000 r/min，离心半径 7 cm，离心 15 min，分离得血清，使用全自动生化分析仪检测低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）及总胆固醇（total cholesterol，TC）水平。

1.3 观察指标

①比较A 组与C 组的相关甲状腺指标及血脂指标水平及差异。②比较A 组与B 组的相关甲状腺指标、血糖指标及血脂指标水平及差异。 ③分析A 组相关甲状腺指标与血糖指标之间的相关性。④分析C 组相关甲状腺指标与血糖指标之间的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.2 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析使用Spearman 秩相关进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A 组与C 组的相关甲状腺指标及血脂指标的比较

A 组 FT4水平、FT3水平及 HDL 低于 C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组 TG 水平高于 C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组 TSH、TC、LDL 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 1）。

表1 A 组与C 组的相关甲状腺指标及血脂指标的比较（）

表1 A 组与C 组的相关甲状腺指标及血脂指标的比较（）

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2.2 A 组与B 组的相关甲状腺指标、 血糖指标及血脂指标的比较

A 组 HbA1c 水平、TSH 水平、TPOAb 阳性率、TGAb阳性率、TC 水平及LDL 水平高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组 FPG、OGTT 1 h、OGTT 2 h、FT4、FT3、TG、HDL 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。

表2 A 组与B 组的相关甲状腺指标、血糖指标及血脂指标的比较（）

表2 A 组与B 组的相关甲状腺指标、血糖指标及血脂指标的比较（）

组别 例数 FPG（mmol/L）OGTT 1 h（mmol/L）OGTT 2 h（mmol/L）HbA1c（%）TSH（mIU/L）FT4（mIU/L）FT3（mIU/L）TPOAb 阳性[n（%）]TGAb 阳性[n（%）]TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）A 组B 组232 224 t 值P 值5.0±0.6 4.9±0.5 1.454＞0.05 10.1±1.6 9.8±1.7 0.369＞0.05 8.6±1.8 8.5±1.4 0.485＞0.05 5.3±0.6 5.0±0.1 17.452＜0.05 5.2±1.8 2.6±0.5 16.958＜0.05 12.2±1.3 12.0±1.4 1.422＞0.05 3.8±0.6 3.9±0.4 2.742＞0.05 32（13.8）12（5.4）17.042＜0.05 35（15.1）4（1.8）16.824＜0.05 6.5±0.9 5.9±0.7 19.025＜0.05 3.8±1.4 4.0±1.6 1.021＞0.05 1.3±0.3 1.4±0.5 0.336＞0.05 4.0±0.7 3.7±0.8 18.594＜0.05

2.3 A 组相关甲状腺指标与血糖指标的相关性

相关性分析结果显示，A 组TSH 与FPG 之间呈正相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 A 组相关甲状腺指标与血糖指标的相关性

2.4 C 组相关甲状腺指标与血糖指标的相关性

相关性分析结果显示，C 组OGTT 2 h 血糖水平与FT4 之间呈现出负相关性，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 C 组相关甲状腺指标与血糖指标的相关性

3 讨论

女性在妊娠期体内的激素及代谢都会出现不同程度的异常紊乱现象。 TH 在妊娠阶段是十分重要的一种调节因子，同时在胎儿的神经系统的形成发育及生长发育阶段也发挥着十分重要的作用[7]。 在妊娠早期的时候， 胎儿尚未完全形成下丘脑-垂体-甲状腺轴，因此，胎儿的代谢及生长发育所需要的TH 来源主要为妊娠母体[8]。 而绝大部分孕妇因为妊娠处在应激状态之下，会增加需求TH。 随着胎儿碘需求量的不断增加，而母体未改变碘摄入量，使得孕妇体内的可利用碘水平显著降低，从而诱发妊娠期甲减[9]。在妊娠期过程中， 孕产妇体内的雌激素水平会显著升高，雌激素水平会对血清中的甲状腺激素结合蛋白（thyroid hormone binding protein，TBG）水平进行调节，使其与雌激素水平之间呈正相关性，即表现为随着雌激素水平的升高TBG 水平也显著升高，导致游离TH 水平显著降低，从而引发甲状腺功能发生异常[10]。 在妊娠期过程中，孕产妇会持续增加血容量，血红蛋白的不断丰富会使得肾小球过滤率显著增加，此时假如大量稀释或丢失血清中的碘，还有部分的碘经由胎盘传至胎儿，促使胎儿合成TH，就会进一步降低母体血清当中的碘含量水平，使得甲减症状加重[11]。

甲减是因为多因素互相影响而导致的下丘脑-垂体-甲状腺轴功能发生障碍， 从而使得机体减少TH的合成，或者损伤甲状腺受体的正常功能，使得机体减少对TH 的利用，进而表现出相关代谢能力降低等的临床体征及症状。研究指出，甲减跟GDM 之间存在着一定的关系， 甲减能够增加机体发生GDM 的风险性[12]。 还有研究指出，发生甲减时，机体内的外周组织会升高空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）水平，且TSH 跟空腹血糖之间存在着正相关性，与本研究结果一致[13]。 本研究结果显示，A 组TSH 跟 FPG 之间呈正相关性（P＜0.05）。 随着 TSH 水平不断升高，血糖值也持续升高，使得GDM 病情进一步发展。 在妊娠期过程中，孕妇十分容易出现餐后血糖水平升高，胰岛素敏感性逐渐降低，会逐渐加重胰岛素抵抗现象，减低降糖能力。 但此时机体却大大提升胰岛素的需求量，以便于维持血糖水平，在这一状态在GDM 患者中表现得更为明显。HbA1C 水平不会因为血糖水平波动而出现波动，同时还能够有效反映机体内的血糖水平维持情况，是对血糖控制情况进行监测的金标准。 研究指出，FT3 水平跟HbA1C 水平之间呈负相关性， 提示GDM 存在着显著的甲状腺功能低下[14]。 但本研究并未发现甲减与HbA1C 水平之间存在相关性，分析其可能的原因为本研究的样本量过少。在甲减孕妇当中，因为存在胰岛素抵抗，会显著降低葡萄糖转运载体的利用率[15]。 与此同时，TH 还能够对相关胰岛素抵抗的脂肪因子产生调节作用， 因此，TH 水平降低时会对外周组织利用胰岛素产生影响，出现胰岛素抵抗，进而诱发糖代谢异常，使得GDM 的发生或发展进一步加重。

综上所述，在妊娠期过程中，甲减会导致孕妇的FBG 水平、OGTT 1 h 水平及 OGTT 2 h 水平显著升高， 同时还会诱发出现异常脂代谢，GDM 会使得孕妇的甲状腺功能异常进一步加重，两者之间互相作用影响。