基于游戏为主的康复干预对脑瘫患儿精细运动功能及依从性的影响

李 进 尹兵兵 杨 颖 李润洁

大连市妇女儿童医疗中心（集团）小儿神经康复科，辽宁大连 116037

脑瘫全称脑性瘫痪，是指婴儿出生前到出生后一个月内脑发育早期，由于多种原因导致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍以及姿势异常，还伴有智力低下、癫痫、感知觉障碍、语言障碍及精神行为异常等，是引起小儿机体运动残疾的主要疾病之一。研究显示，世界范围内，脑瘫患儿的发病率为1%~5%，而中国的脑瘫患儿发病率为2.5%[1]。目前，医学界对于痉挛性脑瘫患儿尚无有效的治疗方法，多以训练治疗促进患儿各系统功能的恢复发育，减轻其伤残程度， 并尽可能纠正其异常姿势为主要治疗目标。常规康复训练通过语言训练、饮食指导等手段促进脑瘫患儿恢复，但是训练方式单一，难以全面满足脑瘫患儿的康复需求，干预范围存在限制性。受疾病影响，脑瘫患儿在与其他儿童交往和娱乐时， 存在诸多障碍，易产生挫败感，进而引起沮丧等负面情绪，降低患儿的积极性[2]。游戏作为一种全球性通用的儿童语言，是患儿的最佳学习途径之一。基于游戏为主的康复干预通过游戏设计，将康复干预的过程寓教于乐，更有针对性地为脑瘫患儿提供康复方案[3-4]。本研究旨在探讨基于游戏为主的康复干预对脑瘫患儿精细运动功能、依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取大连市妇女儿童医疗中心（集团）2018 年3月至2020 年5 月收治的60 例脑瘫患儿，按随机数字表法分为对照组（30 例）和观察组（30 例）。对照组中，男17 例，女 13 例；年龄 2~7 岁，平均（4.57±1.33）岁；脑瘫类型：痉挛型11 例，手足徐动型3 例，强直型5 例，震颤型4 例，肌张力低下7 例。观察组中，男16 例，女14 例；年龄 2~7岁，平均（4.67±1.24）岁；脑瘫类型：痉挛型 10 例，手足徐动型4 例，强直型6 例，震颤型5例， 肌张力低下5例。 两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 纳入标准：①符合《小儿脑性瘫痪诊疗指南探讨》[5]中的相关诊断标准者；②能够扶站、独立站立及行走者。 排除标准：①合并重要器官疾病者；②拥有下肢矫形外科手术史者；③合并癫痫者；④入组前6 个月内接受过对本研究产生影响的治疗者等；⑤残疾者。本研究经医院医学伦理委员会批准， 患儿家属知情并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患儿采用常规康复训练， 主要包括心理护理干预、饮食指导、定期开展健康宣讲、向脑瘫患儿家属发放健康教育手册等， 康复训练的具体内容如下：①采用“一对一”的个性化训练模式，对患儿进行语言训练；②进食训练，根据患儿病情差异，为其制定个性化的进食方法锻炼方案，训练其吞咽进食功能；③运动功能，评估患儿体质、运动发育水平，并据此为其制定科学、合理的运动训练方案。 康复锻炼时间为40 min/次，锻炼频率1 次/d。 观察组患儿在对照组基础上联合基于游戏为主的康复干预，具体内容包括：①功能性游戏，根据脑瘫患儿的运动发育水平、学习目标，为其设计一款游戏，注意控制运动节奏以及速度，如借助球类、攀爬类道具设计游戏，协助患儿进行翻身、起坐、爬行等动作训练，提高其肌力及平衡能力，借助拼图游戏、抓握圆木棒锻炼、串珠子锻炼等动作，矫正脑瘫患儿手指内收，提高患儿手指作精细动作的能力。②感性游戏，利用软毛刷、转椅等提高脑瘫患儿的感觉发育，设计以看、摸、闻、听等为主的感知性游戏，提高患儿的整体发育水平。③认知性游戏，认识事物的局部及整体特征，通过训练注意力、学习概念型的知识、强化记忆力，促进语言表达的训练，增加学习的趣味性，调动脑瘫患儿的学习积极性，达到开发智力的目的，提高其认知水平。④诱导训练游戏，利用巴氏球游戏训练法， 缓解脑瘫患儿的肌肉痉挛状态，激活其平衡能力。根据患儿的病情进展程度、智力发育水平，采用不同的手法，从前、后、左、右等多个方向压晃巴氏球体进行训练。 针对年龄较小的脑瘫患儿，借助vojta 疗法，诱导患儿进行反射性翻身、腹爬等康复训练，促进正常运动发育功能恢复，以上游戏时间为 30 min/次，1 次/d。

两组均持续干预6 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患儿干预前后生活自理能力、粗大运动功能：采用残疾儿童生活自理能力量表（activity of daily living scale，ADL）[6]进行评价，一共包括 9 个项目，分值范围为0~100 分，分数越高提示患儿生活自理能力越强；采用粗大运动功能量表（gross motor function measure，GMFM）[7]进行评分， 一共包括 10 个项目，分值范围为0~100 分，分数越高提示患儿粗大运动功能越强。 ②比较两组患儿干预前后精细运动功能， 采用脑性瘫痪患儿精细运动功能测试量表（fine motor function measure，FMFM）[8]进行评分，主要包括精细运动能力值（总分100 分）、视觉追踪能力（总分20 分）、上肢关节活动能力（总分 30 分）、抓握能力（总分 30 分）、操作能力（总分 40 分）、手眼协调能力（总分50 分），分数越高，提示患儿精细运动功能越强。③比较两组患儿干预前后康复锻炼依从性，采用自拟调查问卷量表进行评估（量表总Cronbach′s α 系数为0.887，回收率为100%），包括参与家庭康复训练、试听课、运动功能锻炼、趣味性活动、整体性训练等项目，分值范围为0~100 分，分数越高，依从性越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿干预前后ADL、GMFM 评分的比较

干预前两组患儿ADL、GMFM 评分比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组 ADL、GMFM 评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组患儿干预前后ADL、GMFM 评分的比较（分，）

表1 两组患儿干预前后ADL、GMFM 评分的比较（分，）

与本组干预前比较，aP<0.05

组别 例数 ADL干预前 干预后GMFM干预前 干预后对照组观察组t 值P 值30 30 45.36±5.87 44.58±6.14 0.503>0.05 53.79±8.61a 64.43±9.67a 4.501<0.05 52.35±8.15 53.97±8.49 0.754>0.05 69.53±8.54a 76.44±9.76a 2.918<0.05

2.2 两组患儿干预前后FMFM 评分的比较

干预前两组患儿FMFM 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组精细运动能力值、视觉追踪能力、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调能力评分均高于干预前， 且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组患儿干预前后FMFM 评分的比较（分，）

表2 两组患儿干预前后FMFM 评分的比较（分，）

与本组干预前比较，aP<0.05

组别 精细运动能力 视觉追踪能力 上肢关节活动能力 抓握能力 操作能力 手眼协调能力对照组（n=30）干预前干预后观察组（n=30）干预前干预后55.76±12.42 63.75±8.98a 10.32±1.26 14.32±1.63a 18.15±4.36 22.64±4.35a 15.32±2.48 20.18±1.63a 22.33±8.59 27.58±5.94a 29.56±9.47 35.46±8.32a t 两组干预前比较值P 两组干预前比较值t 两组干预后比较值P 两组干预后比较值56.39±12.48 72.43±8.09a 0.196>0.05 3.933<0.05 9.87±1.46 18.94±1.03a 1.278>0.05 13.124<0.05 18.37±4.49 26.66±3.21a 0.193>0.05 4.073<0.05 15.13±2.35 25.34±1.55a 0.305>0.05 12.565<0.05 22.47±8.37 32.96±5.25a 0.064>0.05 3.717<0.05 29.38±9.55 41.25±8.63a 0.073>0.05 2.646<0.05

2.3 两组患儿干预前后康复锻炼依从性的比较

干预前两组患儿康复锻炼依从性比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后两组参与家庭康复训练、参加试听课、参加运动功能锻炼、参加趣味性活动、参加整体性训练依从性均高于干预前，且观察组的康复锻炼依从性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患儿干预前后康复锻炼依从性的比较（分，）

表3 两组患儿干预前后康复锻炼依从性的比较（分，）

与本组干预前比较，aP<0.05

组别 参与家庭康复训练 参加试听课 参加运动功能锻炼 参加趣味性活动 参加整体性训练对照组（n=30）干预前干预后观察组（n=30）干预前干预后44.53±5.64 70.36±8.84a t 两组干预前比较值P 两组干预前比较值t 两组干预后比较值P 两组干预后比较值45.68±5.85 78.97±8.85a 0.775>0.05 3.770<0.05 50.35±5.74 68.35±5.49a 50.46±5.81 78.37±5.64a 0.074>0.05 6.973<0.05 42.37±10.39 69.35±10.37a 41.69±10.38 78.83±11.25a 0.254>0.05 3.394<0.05 51.38±6.41 72.32±8.46a 50.35±6.18 81.95±8.35a 0.634>0.05 4.437<0.05 48.32±5.95 65.39±8.43a 48.43±5.86 78.54±8.98a 0.072>0.05 5.848<0.05

3 讨论

脑瘫是儿童未成熟大脑在各种原因的作用下到导致发育不全，以致肌肉关节对来自大脑的指令无法很好完成， 从而出现运动障碍和异常姿势等症状，对儿童的智力及语言发展均会形成巨大影响[9]。 脑瘫具有康复速度慢、致残率高等特点，不仅给患儿的肢体功能造成严重缺陷，降低其生活质量，还给患儿家庭、社会带来沉重的精神、经济压力[10]。 脑瘫发病后，通常需要终身介入干预，常规康复训练旨在提高患儿的语言表达与肢体活动度，降低残疾概率，但是治疗过程过多为单一机械性重复训练，无法有效协调大脑与身体机能的统一，部分患儿无法得到重点照护，不能保证治疗的有效性[11]。

在脑瘫患儿的康复干预中，激发患儿动机是影响康复干预效果的关键之一，基于游戏为主的康复干预是一种新型的康复训练模式，通过游戏的形式进行康复锻炼，可有效避免患儿面对挫折的沮丧感，提高积极性[12]。 在具体康复过程中，将功能性游戏、感性游戏、认知性游戏等引入训练，通过球类、攀爬类游戏，促进患儿完成基础的翻身、起坐、爬行等动作，有效提高其肌力、促进平衡能力[13]。 针对脑瘫患儿的康复训练， 应以尽可能发展脑瘫患儿的生活能力为重点，使其经过训练后，具有独立生活的能力，基于游戏为主的康复干预将抽象的教育内容，以生动、直观的形式呈现，满足脑瘫患儿的好奇心，提高专注力，促进其情感、意志、人格的完善[14-15]。 通过 vojta 疗法，对年龄较小的患儿进行腹爬等训练，缓解肌肉紧张，促进运动功能恢复，进而提高生活能力和粗大运动功能[16]。 此外， 基于游戏为主的康复干预将游戏与康复结合，提高患儿及其家长的接受度，通过感性游戏，激发脑瘫患儿的情感表达和想象力，提高患儿的认知功能。 本研究结果显示，干预后，观察组ADL、GMFM 评分高于对照组，且观察组参与家庭康复训练、参加试听课、参加运动功能锻炼、参加趣味性活动、参加整体性训练依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示相较于常规康复训练，基于游戏为主的康复干预可有效改善脑瘫患儿的生活能力，促进粗大运动功能恢复，提高康复干预的依从性。 脑瘫患儿受神经系统发育不完善影响，动作难以协调，完成动作的难度高，完成度差，训练中易产生厌烦情绪。 超过半数的脑瘫患儿存在触觉分辨障碍，因此无法完成精细动作。 针对患儿的疾病特点，基于游戏为主的康复干预通过多种途径予以患儿刺激，通过提高其认知功能，增强感觉信息的输入，进而提高视觉辨别能力，通过拼图游戏、串珠子游戏，矫正患儿的畸形手指，提高灵活度，增强自我功能能力[17-18]。 本研究结果显示，干预后，观察组精细运动能力值、视觉追踪能力、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼协调能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 提示相较于常规康复训练，基于游戏为主的康复干预可有效提高脑瘫患儿的精细运动功能。

综上所述，脑瘫患儿应用基于游戏为主的康复干预可有效促进生活自理能力恢复， 改善粗大运动、精细运动功能，同时提高康复训练依从性，但是本研究样本量不足， 难以代表研究对象的整体情况，且未进行随访，还需经过大样本量、多中心的长期随访研究。