鼻内镜鼻腔径路治疗上颌骨囊肿临床应用

叶成刚，刘 煜，2，李伟利

(1.江汉油田总医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 潜江 433124；2.江汉油田总医院口腔颌面外科)

上颌骨囊肿是临床颌面外科常见的一种颌骨良性病变，患者绝大多数早期无明显自觉症状，多因面部肿胀、疼痛感、局部膨隆畸形、鼻塞等症状就诊时，囊肿已较大常累及上颌窦或鼻底。目前治疗均以外科手术治疗为主，我科联合口腔颌面外科通过鼻内镜鼻腔径路行囊肿鼻腔鼻窦开窗术治疗上颌骨囊肿，在临床上取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年2月至2019年2月我院口腔科门诊及耳鼻喉头颈外科门诊收治经上颌骨MRI、CT检查诊断为上颌骨囊肿(鼻底、上颌窦前下壁突入窦腔上颌骨囊肿)共75例住院患者，所有入选患者均经院伦理委员会批准，并签知情同意书；随机分为鼻腔径路组和口腔径路组。鼻腔径路组35例，男17例，女18例；20～62岁，平均(36.5±13.7)岁；囊肿近鼻底处19例，囊肿位于上颌窦前下壁突入上颌窦内16例。口腔径路组40例，男18例，女22例；19～61岁，平均(37.5±13.9)岁；囊肿近鼻底处18例，囊肿位于上颌窦前下壁突入上颌窦内22例。两组一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设备

30°、70°德国STORS鼻内镜，STORS高清显示系统，STORS常规鼻用手术器械及美登丽鼻用高速磨钻。

1.2.2 手术步骤

鼻腔径路组35例患者均全麻，行鼻底、下鼻道、上颌窦上颌骨囊肿揭盖开窗术，切除鼻腔部分黏膜，鼻用磨钻磨除上颌骨囊肿，近鼻腔骨质形成直径1.0～2.0cm骨窗，暴露上颌骨囊肿，沿开窗骨缘将囊肿、囊袋揭盖切除送病检，避免囊壁撕脱，清理囊腔内容囊液，无菌生理盐水反复冲洗囊腔；使囊肿黏膜切缘与开窗骨缘鼻腔黏膜相贴合，生理盐水藻酸钙辅料行黏膜保护，使囊肿与鼻腔相通融合共腔。口腔径路组40例，所有病例均全麻下由口腔颌面外科行传统口腔唇龈切口上颌骨囊肿刮治术，其中15例同期拔牙2～3颗。患者术后抗炎治疗1～5d，鼻内镜复查清理藻酸钙敷料后出院。所有患者均由耳鼻喉科口腔科医生共同完成。

1.3 观察指标

记录两组手术时间、术后住院时间、术后6h患者鼻面部牙齿疼痛VAS评分、手术疗效、术后3个月复查情况。

VAS评分:0～2分为鼻面部轻度肿痛；3～5分为鼻面部中度肿痛；6～9分为鼻面部显著肿痛难忍。

疗效：痊愈：开口良好，腔内无脓性分泌物，鼻面部无肿痛，牙齿无麻木。有效：开口处狭窄，囊内分泌积留。无效：开口处闭锁，囊肿复发，鼻面部肿痛。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组间术后结果比较

鼻腔径路组平均手术时间比口腔径路组短，平均术中出血量更少，术后颌面部疼痛VAS评分低，术后住院时间短，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 两组间术后结果比较

2.2 两组手术疗效比较

口腔径路组术后2例复发并出现唇龈切口瘘管，经再次手术治愈，一次性治愈率95%，鼻内镜鼻腔入路均无复发，一次性治愈率100%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月后复查上颌骨CT，上颌骨囊肿鼻腔造瘘口通畅，腔内无残留。内镜下见囊袋缘与鼻腔黏膜融合，囊腔与鼻腔共腔融合且囊腔内无异常分泌物，囊壁光滑，部分患者术前压迫吸收变薄骨质明显增厚，囊腔明显缩小，所有患者无牙齿麻木疼痛不适。

3 讨 论

上颌骨囊肿由残留的上皮组织在上颌骨内发育而来，囊肿内上皮细胞增生，囊腔内分泌液体增多，压力增大，使囊肿向周围骨质压迫膨胀性生长；以及囊腔内某些分泌化学物质(如白细胞介素-1、前列腺素、脂类、酶类等)参与并促进邻近骨质的破坏吸收导致囊肿逐渐增大而出现相关症状[1-3]。传统治疗方法主要是口腔唇龈切口径路行囊肿刮治术，但刮治术存在切口创伤大、术中囊肿切除不彻底、易损伤牙槽神经、术后患者疼痛肿胀反应重等缺点；近年来唇龈处开窗治疗上颌骨囊肿取得一定疗效[4-5]，但术后必须用囊肿阻塞器防止开窗口闭合，防止口腔分泌物、食物残渣进入囊腔；增加患者术后护理难度及造瘘口感染概率[6-7]。鼻内镜鼻窦炎手术是耳鼻喉科发展使用较成熟的技术；本组所有病例根据囊肿部位、大小、范围以及其与鼻腔、鼻窦各壁的位置关系，采用鼻底、下鼻道、经扩大上颌窦自然口进路、联合泪前隐窝进路，尽可能开大囊肿囊壁，使囊肿壁与鼻底或鼻窦壁融合，形成共腔，确保囊肿黏膜与鼻腔鼻窦黏膜融合形成恒久通畅引流通道。防止开窗造口过小，引流不畅从而导致囊肿复发[8]；鼻内镜上颌骨囊肿切除存在对眶下神经损伤的风险[9]，我们认为充分显露囊肿，只行囊肿揭盖部分囊壁切除可避免此风险。本组35例患者术后均行鼻内镜检查，部分患者行鼻窦 CT 复查，术腔黏膜于术后2～3周上皮化，开窗口均引流通畅无闭合，术后症状缓解，无鼻塞及面部胀痛，囊肿均无复发，术后6月后颌骨膨隆畸形明显改善，与Wu等[10]报道观察一致。随访患者复查CT可见术前压迫吸收部分骨质有新骨形成促进囊腔缩小，可能与囊压迫解除后，成骨大于破骨效应所致。通过本组病例研究，我们认为经鼻内镜下鼻腔进路行上颌骨囊肿的手术治疗方法具有微创、操作简单、损伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快、复发率低、疗效好的优点；明显缩短住院时间，减少患者痛苦与经济负担等优势；值得临床推广，并建议将鼻内镜鼻腔径路作为上颌骨囊肿治疗的首选方案。