1616份新入院病历质量分析

王博文 娄月

【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）01--01

病历是医务人员在日常工作中将患者医疗活动过程进行的全面记录，这个过程包括对疾病的发生、发展与转归开展的一系列检查、诊断和治疗。医疗质量是医院管理工作的核心之一，病历是反映医疗质量十分重要的形式，是医疗活动的载体，在医院教学、科研、管理等综合评价中占据主要地位。随着现代医学的不断发展和我国医疗改革的持续推进，加强病历管理，提升病历质量已被各家医院愈发重视[1]。尤其是公民维权意识的提高，使有矛盾的医患双方用法律方式来解决争端的情况也逐渐增多。病历作为法律文书，书写质量不仅直接影響医患双方的经济利益，也对医院的声誉和社会影响力产生极大的导向作用。

1.资料和方法

1.1资料

选取2021年1月至10月新入院病历1616份，按照卫生部《病历书写规范》，结合医院《病案管理规定》有关要求作为检查标准，根据病案缺陷检查结果进行分析。

1.2方法

通过对新入院病历的入院记录、初步诊断和首次病程记录3个部分的检查，将缺项、未按规定时限要求书写、书写格式不规范以及内容有误等作为病历的缺陷进行统计分析。

2.结果

2.1总体质量

2021年1月至10月共计检查新入院病历1616份，其中无缺陷病历1392份，约占86.14%，存在缺陷的病历224份，约占13.86%。共计出现缺陷381处，见表1，表2。表格中的频次为该项缺陷发生的次数，百分比为此项缺陷占同类缺陷总数的比例。

2.2病历中存在的主要问题

2.2.1入院记录

（1）主诉与现病史症状、发病时间不符。（2）现病史层次混乱，不能全面反映病情发生、发展及转归过程，内容不完整。（3）体格检查出现缺项、漏项，记录不准确，如：有重要鉴别意义的阴性体征无描述，与诊断有关的阳性体征未描述。（4）化验与特殊检查未记录。（5）既往史、初步诊断记录不完整，现病史和既往史缺少初步诊断的诊断依据。（6）入院记录未按时限要求完成，医师无签名。

2.2.2首次病程记录

（1）首次病程记录缺少辅助检查结果和治疗计划，抗生素等具有决定性治疗的药物名称、用法记录有误。（2）拟诊讨论重点不突出，层次混乱，过于形式化，对疾病的分析和诊断缺少针对性。（3）未按要求时限完成，有些直接复制患者上次入院的首次病程记录。

3.讨论

3.1医务人员病历质量意识不强，缺乏一定的责任心，加上自身的惰性，使重复的错误在医院医疗质量分析会以及每月的目标考评中屡见不鲜。尤其是一些缺项、漏项，甚至错别字等低级书写错误的出现，可见是思想上不够重视[2]。而法律意识淡薄以及对自身执业风险的认识不足，也导致医务人员常常忽略了病历作为法律文书在医患纠纷中所处的重要地位。

3.2病历不仅仅是住院医师的工作，各级医师在病历质量监控中均应负其一定的责任。上级医师往往只是查房、做手术、口头下医嘱，甚至将病历交给实习医生、研究生、进修生写，却从不审阅，出现了错误也无人指导修改，住院医师书写病历的水平很难得到提高。

3.3我院患者的特点是人员相对固定、年龄大、基础疾病多、住院时间长，需经常办理周转，使得有些医务人员产生了“审美疲劳”，大段复制前次住院的病程。为了追求写病历的速度，过度依赖病历模板，体格检查应付公事，拟诊讨论不加思考，甚至对患者的新发病也重视不足。诊疗思维程式化，日复一日的记录流水账，难以真正发现患者病情变化的细枝末节，从而不能及时调整治疗方案。

4.对策

4.1培养医务人员增强责任心，提高对病历质量重要性的认识，充分利用这一工具梳理诊疗思维，深刻认识到病历作为患者在院期间医疗活动的记录在提升医疗内涵质量上发挥的重要作用。另一方面，提高法律意识，病历作为医患纠纷的重要证据，从维护自身利益角度出发也应准确完整地记录病历[3]。

4.2各科室质控小组定期组织科室医务人员学习病历书写相关规章制度和医院的规章制度汇编，机关修订印制《病历书写手册》，并按照医师的级别分类展开培训[4]。针对住院医师、实习医生、研究生、进修生等应着重学习病历书写的共性知识，打牢理论基础;高年资的医师可以根据各自专业展开专病培训，开拓诊疗思维。

4.3完善检查监督措施，建立病历质量定期检查、评估和反馈机制和病历质控责任制。科室主任对本级病历质量负有领导责任，主诊医师和主管医师对本组病历负主责，经治医师对分管患者的病历质量负直接责任。科室需指派专人负责病历环节和终末的质量管理，定期进行督导检查。

综上所述，加强病历管理、提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分，对加强医疗内涵质量建设具有重要的作用。

参考文献：

[1]刘晓刚.病历质量分析.医药世界，2005，7（8）：808-809.

[2]何涛.病历质量检查中问题病历的分析.临床医药文献电子杂志，2020，7（16）：179.

[3] 付子龙张鲍明周樟屏等. 某新成立三级民营医院病案质量分析.中国病案，2021，22（2）：21-24.

[4] 刘长伟徐茂云魏巍等.1862份病历质量缺陷分析.中国卫生质量管理，2012，19（1）：24-26.