临床药师参与呼吸科临床实践

雷雪霁

摘要：目的：临床药师参与到临床药物治疗工作中，通过临床药学专业知识，协助医生制定治疗方案。方法：结合临床工作实际案例，对药物治疗方案的合理性进行分析。结果：通过查阅文献资料与医生讨论疑问，促进临床用药合理、有效、安全、经济，同时指导患者用药并进行用药教育。

关键词：临床药师;支气管扩张感染;咯血;糖尿病

【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）01--01

在临床实际工作中，支气管扩张症的患者多以大咯血和（或）感染来就诊，因此抗感染治疗和咯血治疗是重点。该患者既往在本院多次住院，对于该患者不仅仅要掌握患者本次病情，还要综合患者既往病情制定治疗方案。临床药师还要根据该患者的基础疾病在药物选择上权衡利弊，细节中发现问题，及时调整患者糖尿病用药，优化治疗方案。并对患者使用的药物进行用药教育。

1 病例资料

患者女性，64岁，体重73kg。因"反复咳嗽、咳痰40多年，胸闷、气短10多年，加重伴咯血3天"于2021年07月06日入院。3天前患者无明显诱因再次咯血，为整口鲜血，每日咳约10口左右，自行口服云南白药后好转，胸闷、气短较前加重，病程中精神状态尚可，有下腹部疼痛感，无恶心、呕吐，无发热，无胸痛，无头晕、心慌，睡眠饮食尚可，二便无异常。既往有支气管扩张病史10多年，糖尿病史12年，应用甘精胰岛素20IU一日一次，口服格列美脲控制血糖，高血压病史多年，口服硝苯地平缓释片。无药物、食物过敏史。无吸烟饮酒史。体温：36℃，脉搏：94次/分，呼吸：18次/分，血压：174mmHg/97mmHg。神清语明，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。辅助检查：血气分析：pH 7.34 ↓、PCO2 59.30 mmHg↑、PO2 61.00 mmHg↓、SO2 89.20 %↓。心电图示：窦性心律。肺CT及全腹CT示：慢性支气管炎、肺气肿，双肺支气管扩张合并感染，肺动脉高压，甲状腺增大，低密度结节，胆囊多发结石、胆囊炎。肾功+血糖：CO2 31.3 mmol/L↑，肝功：TBIL 20.03 umol/L↑、DBIL 8.29 umol/L↑，离子：K 3.20 mmol/L↓，尿常规：*PRO +1.00 ↑、*WBC +1.00 ↑、WBC-H 21.78 /HPF↑。

入院诊断：II型呼吸衰竭 重症肺炎 支气管扩张并咯血 2型糖尿病 高血压

治疗方案：

患者平日餐前血糖在3.1-7.4mmol/l波动，入院后第二天出现一次餐前血糖18.3mmol/l，考虑与感染有关，继续监测。07-07糖化血红蛋白：HBALC 5.60 %，GLU 4.67 mmol/L，07-12调整血糖监测时间，将一日三次的餐前监测中午餐前监测改为餐后监测，患者餐后血糖12.2mmol/l，07-13餐后监测血糖15.7mmol/L。内分泌科会诊：阿卡波糖100mg每日三次，随餐服用，监测一天七次血糖。

2用药分析

异丙托溴铵说明书用法用量中剂量：应按病人个体需要做适量调节;在治疗过程中病人应该在医疗监护之下。除非另有医师处方，推荐剂量成人维持治疗：每次2ml  每天3-4次，建议可适当增加两次雾化。该药有医生处方，给药间隔可由医生决定，不属于超说明书用药。

云南白药胶囊适应症中有支气管扩张咳血，适应症合理，但给要频次超说明书用药，说明书中一次1-2粒，一日4次口服，应增加给药频次。该药在我院未进行超说明书备案管理，应严格按照说明书用法用量给药。

咯血的治疗：根据两版《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》首选应保证气道通畅，垂体后叶素作为治疗大咯血的首选药物，也可选用氨基己酸、氨甲环酸等促凝血药或普鲁卡因、酚妥拉明等血管扩张药物。但支气管扩张伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用垂体后叶素，该患者合并高血压，服用云南白药后好转，本次入院无需调整用药。患者既往住院咯血曾用过氨甲环酸，若咯血进一步加重，该患者不适宜首选药垂体后叶，而应首选支气管动脉栓塞术，辅助止血药物治疗。

抗菌药物的治疗：

一是药物选择，60%-80%的稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在致病微生物定植，病情较轻者可以没有病原微生物定植，病情较重者最常见的气道定植菌是流感嗜血杆菌，而长期大量浓痰、反复感染、严重气流阻塞及生活质量低下的患者，气道定植菌多为铜绿假单胞菌。患者既往住院一般细菌培养（痰）：铜绿假单胞菌  药敏结果：头孢他啶、氨曲南耐药，哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及美罗培南中介。本次是针对有定植铜绿假单胞菌而选择哌拉西林他唑巴坦。临床药师建议还可以选择头孢他啶、氨曲南或莫西沙星。但患者有過头孢噻肟皮试阳性，临床医生不同意选择头孢菌素类抗菌药物。本次用药后第五天一般细菌培养（痰）结果：铜绿假单胞菌 药敏结果：第三代头孢及加酶抑制剂均敏感。

二是治疗疗程，患者静点7天后出院，临床药师建议出院后应口服莫西沙星片至少7天。旧版共识抗菌治疗仅在急性加重期使用，疗程14天。而新的共识中，稳定期支气管扩张长期抗菌药物治疗是预防下次急性加重、改善患者症状的重要治疗方法。提出的长期抗菌药物治疗--新兴治疗方法，评估后患者没有AE≥3次/年，不需要进行第二级治疗。新旧共识中均建议给药疗程14天。

三是超说明书用药，该患者静点的哌拉西林钠他唑巴坦规格2.5g，说明书中用法用量：2.5g q12h，患者实际使用2.5g q8h属于超说明书用药，医院已备案可使用。

降血糖药物的治疗：患者餐前血糖属于血糖警惕值，而餐后血糖控制不理想，对于多数糖尿病患者推荐血糖控制目标为7.8-10.0mmol/L。胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖，该患者口服的格列美脲易引起低血糖，因此临床药师建议停用格列美脲，遵内分泌科医嘱改为随餐服用阿卡波糖100mg，并与内分泌科讨论将甘精胰岛素调整为16-18IU一日一次，监测三天血糖。

3 用药教育

吸入用乙酰半胱氨酸溶液雾化时可闻到硫磺味，药液呈粉红色，但不影响本药的疗效和安全性，患者可放心使用;由于乙酰半胱氨酸和某些抗生素有不相容现象，静点哌拉西林他唑巴坦时不可雾化，两药间隔2-3小时使用;乙酰半胱氨酸与祛痰止咳胶囊不应同时服用，因为镇咳药对咳嗽反射的抑制作用可能会导致支气管分泌物的积聚。云南白药胶囊服药期间及停药一日内，禁食蚕豆、鱼类及酸冷食物。静点多索茶碱注射液不要同时饮用含咖啡因的饮料或食品，静脉滴注速度不宜过快，应在45分钟以上。

4治疗结果

患者一般情况良好，胸闷、气短明显减轻，偶有咳嗽，咳少量白痰，无发热，无胸痛、咯血。查体：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，嘱其避免受凉及劳累，长期家庭氧疗2L/min（大于10小时），口服降糖药，阿卡波糖胶囊100mg一日三次餐时口服，餐后适当运动，监测血糖，氨氯地平片5mg一日一次口服，控制血压，定期复查肺CT，病情变化随诊。

5结语

由此案例可以体会到，一名抗感染临床药师在相关感染科室里的作用往往不是抗感染方面的知识，相关感染科室的抗感染治疗很专业，值得临床药师学习和查缺补漏，他们需要的往往是不同领域的建议。一名本专业的临床药师不仅自身专业知识够硬，还应具备其他专业知识，至少也应该有查阅文献资料解决问题的能力。值得提出的另一点，即使已经全院讲解过《β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则》，但临床医生在药物选择上还是很少参考β内酰胺类药物侧链相似性比较选择药物。这一点还需要临床药师在实际工作中进一步推广和讲解。

参考文献：

[1]支气管扩张症专家共识撰写协助组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2021，44（4）：311-321

[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）.中华糖尿病杂志.2021.13（4）：315-409

[3]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京：人民卫生出版社，2015：1-2

[4]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J ].中华结核和呼吸杂志，2018，41（6）：420-421. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.06.005.

[5]β內酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则编写审定专家组.β内酰胺类抗菌药物皮肤试验指导原则（2021年版）