MSCT 在胰腺实性假乳头状瘤诊断及鉴别中的应用价值

邱梦华

漳州正兴医院放射科 （福建漳州 363000）

胰腺实性假乳头状瘤（solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）在胰腺肿瘤性病变中较为少见，发病率较低。该病好发于年轻女性，多数为体检中偶然发现，少数可有腹部肿块、腹痛不适[1-2]。目前，临床用于诊断SPTP的检查方式包括超声、CT、MRI 等，超声检查具有费用低、灵敏度高等优点，但定性较为困难；CT 平扫+增强及MRI平扫+增强在定性方面均具有较高的诊断价值，MRI 具有更高的软组织分辨力，但空间分辨力不如CT。鉴于SPTP临床发病率较低，不典型病例的术前明确诊断较为困难，本研究选取我院经病理组织学确诊的16例SPTP 患者为研究对象，综合分析其CT 表现及临床资料，以期能够总结经验，提高MSCT 对该疾病的诊断准确度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2013—2020年经病理组织学确诊的16例SPTP患者的临床资料，其中男4例，女12例；年龄13～49岁，中位年龄31岁；12例为体检或不经意中触及肿块而发现，3例因腹痛不适就诊，妇科检查腹部触诊发现肿块1例。所有患者均无黄疸，实验室检查结果显示血糖、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen 19-9，CAl9-9）、血淀粉酶及尿淀粉酶均无异常。

1.2 检查方法

所有患者均行MSCT 平扫及增强扫描：采用GE 64排螺旋CT，患者取仰卧位，横断面扫描，扫描前禁食8 h，口服清水600 ml，扫描时听语音提示吸气后屏气，扫描参数设置为管电压120 kV、管电流300 mA、层厚3 mm，扫描范围自膈顶向下至髂嵴水平，增强扫描使用高压注射器将碘比醇80 ml 注入肘正中静脉，速率为2.5 ml/s，开始注入对比剂后分别于30、60、75 s 行全胰腺MSCT 动脉期、门静脉期、延迟期扫描。

1.3 图像分析

由3名高年资主治医师认真观察MSCT 图像，主要阅片内容包括：（1）肿瘤的数量、部位、形态及大小；（2）MSCT平扫的密度、边界、肿瘤与胰腺分界面及肿瘤是否合并囊变、坏死、出血、钙化；（3）动态MSCT 增强扫描的强化特点及方式；（4）胰管、胆总管是否扩张，邻近周围组织结构是否有浸润转移。

2 结果

2.1 发病情况

SPTP 病灶位于胰腺边缘，其中，胰头部4例、胰颈部4例、胰体部3例、胰尾部5例，病灶最大直径为1.6～12.7 cm，平均（5.6±3.2）cm。

2.2 MSCT 表现

2.2.1 平扫

SPTP 病灶为囊实性肿块影，囊性病灶与实性病灶分布无规律，密度不均匀，呈混杂密度改变，肿瘤形态表现为类圆形13例，略呈分叶状2例，不规则1例；13例病灶有完整的包膜，与正常胰腺组织边界清晰，周围环形钙化5例，其内出血2例，较大肿瘤的占位效应明显（图1～3）。

2.2.2 增强扫描

11例SPTP 动脉期实性成分、壁结节及包膜不均匀强化，门静脉期、延迟期强化逐渐明显，表现为渐进性不均匀强化，但强化程度低于正常胰腺组织（图1）；4例SPTP 实性成分、壁结节及包膜动脉期明显不均匀强化，门静脉期、延迟期强化逐渐减弱（图2）；1例SPTP 实性成分及包膜门脉期比动脉期强化更明显，延迟期强化减弱（图3）。

图1 SPTP 患者，女，25岁，胰颈部囊性占位性病变。（1a）轴面CT 平扫示胰颈部类圆形囊性肿块（黑箭头），最大直径约1.6 cm，呈均匀低密度影，边界较清；（1b）轴面CT增强扫描动脉期示囊性肿块（黑箭头）未见明显强化；（1c）轴面CT 增强扫描门静脉期示囊性肿块（黑箭头）亦未见明显强化，边界较前清晰；（1d）延迟扫描可见部分强化。

图2 SPTP 患者，女，31岁，胰颈部占位性病变。（2a）轴面CT 平扫示胰颈部类圆形实性肿块（黑箭头），最大直径约6 cm，部分密度不均匀，边界尚清；（2b）轴面CT 增强扫描动脉期示肿块（黑箭头）呈部分不均匀强化，病灶中央强化明显；（2c）轴面CT增强扫描门静脉期示肿块（黑箭头）呈持续部分不均匀强化；（2d）延迟扫描病灶中央强化减弱，包膜逐渐强化。

图3 SPTP 患者，女，47岁，胰尾部占位性病变。（3a）轴面CT 平扫示胰尾部类圆形等密度肿块（黑箭头），最大直径约3 cm，密度稍不均匀，边界部分显示不清晰；（3b）轴面CT 增强扫描动脉期示肿块（黑箭头）呈轻度不均匀强化，程度较周围胰腺稍低，边界较CT 平扫清晰；（3c）轴面CT 增强扫描门静脉期示肿块（黑箭头）呈持续轻度不均匀强化；（3d）延迟扫描实性成分、壁结节及包膜。强化减弱。

3例SPTP 囊变区间细小纤维分隔，且轻度强化，病灶包膜强化程度高于肿瘤实性部分（10例），囊变、坏死区无强化。强化后SPTP 的实性与囊性病灶分界清晰，特别是以囊性为主的病例。SPTP 均以胰腺为中心向周边膨胀性生长，其中10例肿瘤周边血管受到轻重不一的推移、挤压，但无包绕侵犯；较大肿瘤致邻近胃、脾脏及十二指肠等受压移位，但与肿块的分界较清，无侵犯和转移。

2.2.3 所有病例无胆总管、胰管扩张和腹腔积液，腹膜后和肝门附近无肿大淋巴结。

3 讨论

3.1 流行病学及临床特点

SPTP 是较为少见的胰腺肿瘤，仅占胰腺原发肿瘤的1%～2%[3]，该病好发于年轻女性，男女比例大概1∶13[2]，男性平均发病年龄比女性大10岁左右；目前，SPTP 的发病机理尚不明确，有研究认为可能与β-联蛋白（β-catenin）有关，肿物可能起源于胰腺原始多能干细胞或胰腺的胚胎神经嵴细胞[3]；该病大多数为健康体检时影像检查偶然发现，少数可因腹部肿块、腹痛不适而就诊，极少数肿瘤会破裂而导致腹腔出血，肿瘤标志物水平通常未见异常[4]。

3.2 影像学表现及病理学基础

SPTP 表现为包膜完整的囊实性肿块，囊实部分相隔分布，排列无规则，边缘部分有附壁结节，SPTP 内可有出血和钙化，钙化位于周边部位，增强扫描呈渐进性强化，动脉期、实质期实性部分和包膜强化低于正常胰腺组织，强化后肿瘤内囊实性结构分界更清晰，实性的乳头状结构显示较为清晰。因为SPTP 病理上肿瘤实性结构由细胞丰富的实性瘤巢构成，其间有丰富的血窦，所以其与海绵状血管瘤有相似的CT 影像特点[3]，如图2病例所示。镜下肿瘤细胞呈长条形，核卵圆形，染色质分散成团，实质区分布大量细小血管[5]，而瘤细胞又环绕血管演变成假菊形团结构，离血管较远的肿瘤细胞胞质形成大小不一的空泡，围绕小血管周边的黏液结缔组织不断累积，使大量的肿瘤细胞被挤压变形，因此，SPTP 会发生囊变，而环绕血管周边的细胞无变性，且以细小的血管为轴心逐渐演变成假乳头状结构；由于大多数血管缺乏支持结构，故影像可有出血的表现。

3.3 MSCT 对SPTP 的诊断

SPTP多见于年轻女性，临床无明显症状，绝大部分为包膜完整的囊实性混杂密度良性肿瘤，增强扫描呈延迟强化特点，不引起胆管及远端胰管扩张[6]，一般无腹腔及腹膜后肿大淋巴结及远处转移。若肿块具有SPTP的影像特征，即使患者为非SPTP的好发年龄或性别，也可考虑SPTP的可能[7]。

综合临床特点及影像学表现特征，以下几方面可支持SPTP的诊断：（1）多发生于20～40岁女性，大部分病例为体检时发现，少数病例有腹部胀痛或腹部包块的临床表现；（2）可发生于胰腺任何部位，以胰尾部较为多见；（3）CT平扫表现为圆形或类圆性囊实性肿块，边界清晰，多有完整包膜，较小者以实性成分为主，囊性成分位于周边或散在分布于实性成分内，较大者以囊性成分为主或囊实性成分相当，实性成分位于周边，呈附壁结节样，或呈囊实性成分相隔分布，呈浮云征；（4）动态增强扫描CT表现为动脉期实性部分呈轻度强化，门静脉期和延迟期强化更明显，但强化程度低于正常胰腺组织，部分较小病灶增强扫描实性成分、壁结节及包膜呈渐进性延期强化；（5）大部分病例病灶边界清晰、有完整包膜，钙化较为少见[8]；（6）部分SPTP可见肿瘤与胰腺间呈“杯口”样界面，表明病灶起源于胰腺；（7）较大的SPTP占位效应明显，可压迫邻近组织，一般无侵犯包绕[9]。

3.4 SPTP 应注意与其他胰腺囊实性肿瘤及囊样病变相鉴别

胰腺相关肿瘤病变的特点及CT 表现如下。（1）胰腺浆液性囊腺瘤：多见于中老年女性，内见蜂窝状微囊，影像上可见特征性的中央日光发射状星状瘢痕及钙化，增强后肿块呈不规则强化。（2）胰腺黏液性囊腺瘤或癌：多发生于老年女性，增强扫描有多发分隔状强化及内部实性结节的影像特征，囊壁厚薄不均。（3）非功能性胰岛细胞瘤：肿瘤一般较大，囊变坏死灶较小，钙化较多见，增强扫描动脉期多明显强化，强化程度显著高于SPTP，但有小部分非功能性胰岛细胞瘤无明显强化[10]。（4）胰腺癌：好发于老年男性，乏血供性肿瘤，增强后肿瘤无明显强化，病灶边缘模糊，常侵犯周围组织。（5）胰腺假性囊肿：多有胰腺炎或外伤病史，病灶多呈圆形、类圆形，囊壁薄且均匀，无囊壁结节及分叶状表现。

4 小结

MSCT 动态增强扫描可清晰显示SPTP 的形态及其与周围结构的关系，对SPTP 具有较高的诊断及鉴别价值，但对于不典型病例，仍需结合临床资料及其他检查进行综合诊断。