基于“心藏神”论治冠心病睡眠障碍

谭颖子，姜众会，肖文丽，林宫羽，曲 华，高铸烨

1 “心藏神”理论

中医藏象学说以五志配五脏。“心藏神”理论首次记载于《素问·宣明五气篇》，篇中提到：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”“神”包括广义的神与狭义的神。广义的神是整个人体生命活动的主宰和总体现。狭义的神，指人体的精神活动，包括意识、思维和情志活动。心藏神又称心主神志或心主神明。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《类经·脏象类》进一步阐释：“心为一身之主，禀虚灵而含造化，具一理而万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”指出心为神志活动产生的主要场所，神志活动为心所主。而《灵枢·邪客》中言：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”更是提示心与神明关系密切，甚至于关乎生死。心之气血阴阳平衡，心藏神的功能正常，则各脏腑机能协调有序，身心无恙；心之气血阴阳失和，心藏神的功能受损，则各脏腑机能紊乱，产生一系列相应的病理变化，出现失眠、抑郁、焦虑等。

2 “心不藏神”与CHD睡眠障碍

失眠与五脏六腑皆有关联，而与心之关系更为密切。张景岳在《类经·疾病类》中指出：“心为五脏六腑之大主”“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其由，则无不从心而发。”说明心在情志类疾病治疗中的重要性。张景岳在《景岳全书》中云：“寐本乎心，其神主也，神安则寐，神不安则不寐”，亦明确指出心藏神功能受损与不寐的关系。

临床上，“心主血脉”与“心藏神”关系十分密切。《素问·六节藏象论》曰：“心者，其充在血脉。”均指出心藏神的物质基础为心主血脉。心主血脉，即心气推动血液在经脉中运行，运行至全身，从而维持整个生命活动。心通过主血脉而起到藏神的作用，正如《灵枢·本神》所言：“心藏神，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”。血脉之气可濡养神志，血脉的病变可导致心神失于濡养，从而出现神志活动失常，进一步指出心藏神与心主血脉不可分割、相互影响的重要关系。心主血脉是心藏神功能得以实现的生理基础，贯穿于睡眠活动的各个环节，在睡眠活动中起到了非常重要的调节作用。故睡眠障碍不仅与心藏神功能失常有关，亦与心主血脉功能异常关系密切。而胸痹病人的血管功能都有不同程度的损害，心失所养，血脉失主，心藏神功能受损，心不藏神，可导致睡眠障碍等神志活动的异常。

3 基于“心藏神”理论的相关治法

3.1 清心泻火，交通心肾 心为五脏六腑之大主，主神明，居于上焦，为阳中之阳，故又有“火脏”之称。《类证治裁·不寐》曰：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”生理状态下，心肾两脏上下相互制约，共同维持着气血精液、阴阳的运行，心火下降以温肾阳，肾水上升而润心阴。一旦两者关系失衡，心火亢盛于上，肾水不足于下，心肾不交则致睡眠障碍。治疗此类睡眠障碍，应以清心泻火，交通心肾为法，代表方如黄连阿胶汤等。

3.2 化痰降浊，宁心安神 《古今医统大全·不寐候》说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。”痰火扰乱心神，心不藏神，便致不寐。邪在者而不寐，邪不去则病难自安，故以祛邪为主，治疗此类睡眠障碍，应以清热化痰降浊为法，代表方如黄连温胆汤等。

3.3 活血化瘀，清热解毒 心为血之主，血能正常行于脉中离不开心气的作用。心之阴阳协调则血运周身，温煦四肢百骸。阴阳失和，则血运不畅，阻滞于内。“心血瘀阻、血脉不通”是冠心病的主要病机，血瘀日久，又易化毒，形成瘀毒，胶结体内，则易不寐。因此，治疗此类睡眠障碍，应以活血化瘀、清热解毒为法，代表方如血府逐瘀汤等。

3.4 养血和血，护心安神 心主血脉，《素问·五脏生成》曰：“诸血者，皆属心”。《素问·六节藏象论》曰：“气和而生，津液相成，神乃自生。”心脏的搏动依赖血的濡养，若心阴不足，失于凉润，则心阳无以为制，故而失眠。治疗此类睡眠障碍，应以养血护心为主，代表方如酸枣仁汤等。

3.5 温补心阳，安神定悸 心为阳脏，水谷精微在心阳的作用下化赤为血。《灵枢·营卫生会》有云：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，故睡眠正常离不开心阳的作用。心阳不足，无力总司血液运行及生成，心神失养故睡眠障碍。治疗此类睡眠障碍，应以温补心阳、安神定悸为法，代表方如柴胡桂枝龙骨牡蛎汤等。

3.6 天人相应，调养精神 《素问吴注》曰：“言顺于四时之气，调摄精神，亦上医治未病也。”调神，指静心养神，调适情志。调神的目的是让人气与天气相协调。根据四季十二时调养精神，夏季为心之季节，应以畅达为宜，适应外界变化，保持精神情志稳定。以舒畅情志、呼吸精气、保精御神，从而达到调和阴阳、调节脏腑功能的目的。

4 验案举隅

病人，女，71岁，2020年1月2日初诊。病人诉阵发性胸闷、乏力，劳累后加重，伴夜眠差，口干，口苦，头晕，耳鸣，纳食欠佳，二便可。舌质暗，苔浊，脉沉弦。检查：冠状动脉造影显示左冠状动脉前降支70%狭窄。西医诊断：冠心病合并失眠；中医诊断：胸痹，不寐。辨证属气虚血瘀，心神不宁证，治以益气活血、养心安神。处方以冠心Ⅱ号合酸枣仁汤加减，组方：生黄芪30 g，丹参30 g，川芎6 g，红花10 g，赤芍10 g，降香6 g，黄连10 g，茯神30 g，炒酸枣仁30 g，知母10 g，炙甘草6 g，夜交藤30 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2020年1月9日复诊：胸闷、乏力减轻，睡眠好转，仍有口干、口苦。舌质暗，苔厚腻，脉弦。守上方，加夏枯草15 g。14剂，煎服法同前。

2020年1月23日复诊：病人诉胸闷乏力及睡眠均明显改善，未诉特殊不适。

按语：病人年老体虚，心肾阳气不足。而气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。心气不足，运血无力，故致血脉失养、痹阻不通，发为胸闷。心主血脉异常，血脉不畅日久蕴生心火，心火引动肝火则心肝火旺，致使心藏之“神”不能守宅，故而失眠、口干、口苦。舌质暗、脉沉弦为气血瘀结之象。故以冠心Ⅱ号方(药物组成：丹参、赤芍、红花、川芎、降香)活血化瘀通脉，酸枣仁汤养血安神。方中重用生黄芪补气以行血；川芎、红花、降香行气活血；黄连清泻心火；丹参、赤芍清心活血，合补气药同用使补而不滞。心血瘀阻，血不养心，心不藏神，神不受舍，故用酸枣仁，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神；茯神、夜交藤宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦；佐以川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与大剂量酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙；甘草和中缓急，调和诸药为使。诸药相伍，标本兼治，养中兼清，补中有行，共奏益气活血、养心安神、清心除烦之功。本案全方从心论治，注重“心藏神”功能的恢复，双心同调，故获效甚好。

5 小 结

临床上CHD合并睡眠障碍十分常见，胸痹时心的功能受损影响到神，从而可出现胸痹合并失眠，即现代医学的CHD合并睡眠障碍[11]。发挥中医药优势，辨证使用中医药治疗CHD睡眠障碍具有很大的应用前景。CHD睡眠障碍的诊治应注意以下几点：①注重“心藏神”功能的恢复。CHD睡眠障碍与“心藏神”密切相关，临床诊治中合理应用该理论对病人疾病恢复具有一定的指导意义，恢复心阳与心阴的功能是恢复“心藏神”功能的关键。②注重五脏六腑之间的联系。心虽为五脏六腑之大主，但并不是孤立存在的，它与其他脏腑之间密切相关。临床上，肝郁化火，母病及子，心脾两虚，气血不足，血不养神，胆胃不和，痰热内生，上扰心胸，心肾不交，阴虚火旺等均可使“心不藏神”导致睡眠障碍，因此治疗应该注重整体观，注重脏腑之间的联系，灵活辨证用药遣方。③注重多种病理因素作用辨证论治。痰、瘀、火、虚、毒等病理因素临床致病单一，多为几种病理因素夹杂而发病，辨证论治时应充分考虑多种病理因素作用，才能取得更好的治疗效果。④注重情志的作用。华佗在《青囊秘录》中指出“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”，这与现代医学生物-心理-社会模式吻合，真正的健康，即身体、精神都处于一个和谐全面的良好状态[12]。随着现代社会生活节奏的变化，情志致病越来越受到临床医师的重视，调神的很重要一部分也包括对情绪的调节，临床用药时适当加以疏肝药物，加强心理疏导，引导病人放松心情，加强太极拳、五禽戏等中医传统功法训练对于CHD睡眠障碍的治疗有积极效果。