血管缝合器在老年腹主动脉瘤腔内修复术中的临床应用

徐国雄，许晨，俞靖凡，方昌文，张志轩，金一琦

南京医科大学附属苏州医院血管外科，江苏苏州215008

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）是一类起病较为隐匿的动脉疾病，若发生破裂严重威胁患者生命[1-2]。目前AAA 临床上的治疗方式主要包括外科开放修复手术及腔内修复术（endovascular aneurysm repair, EVAR）[3]。传统的EVAR 通常采用切开皮肤游离股动脉穿刺后植入支架的方式。近年来随着血管封堵器的出现，经皮穿刺股动脉行EVAR 广泛应用于临床[4]。老年患者作为一个特殊群体，其血管走行大多迂曲且管壁钙化严重，经皮穿刺股动脉难度较大，且血管缝合器的应用存在一定限制[5-8]。对于此类患者，EVAR 术中应用Proglide 缝合器封堵止血的临床价值目前鲜有报道。本研究比较了老年患者应用血管缝合器配合穿刺和直接切开缝合2 种方式行EVAR 在手术用时、术后住院时间及术后并发症等方面的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年3月—2021年3月，于南京医科大学附属苏州医院北区血管外科行EVAR的老年AAA 患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄＞70 岁；（2）术前经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography, CTA）测量AAA 最大直径＞5 cm 或瘤体直径每年增长速度＞10%；（3）出现腰背部、腹部疼痛等动脉瘤濒于破裂或发生破裂征象。排除住院或随访期间资料不全的患者。共纳入69 例老年AAA 患者，其中5 例患者由于动脉瘤生长稳定选择保守治疗，1 例患者因预留信息错误失访，最终纳入63 例，年龄71～90 岁，平均（78.2±4.7）岁。根据是否使用血管缝合器将研究对象分为观察组（ =33）和对照组（ =30）。所有患者术前均签署知情同意书，2 组一般资料差异均无统计学意义。见表1。

表1 2 组一般资料比较

1.2 操作方法 2 组均于术前评估瘤体直径，术中应用蛛网膜下腔麻醉。

1.2.1 观察组 常规方式于双侧腹股沟区超声定位股总动脉，明确股动脉直径，先右侧后左侧依次避开斑块严重位置处进行穿刺并导入鞘管。刀片轻轻切开皮肤，钝性分离至股动脉鞘以便导入支架输送系统。以0.035英寸硬导丝沿鞘管置于降主动脉，将外径为6 Fr 的第1 把血管缝合器Proglide（Abbott，美国）向内倾斜30°左右沿导丝缓慢置入，待血液喷出后停止置入。张开侧翼，向后轻轻撤出缝合器至标记腔内血流停止。按下头端针柄，保持张力5～10 s。拔出针柄，通过快速剪刀口将缝线割断。闭合侧翼，退出缝合器，用止血钳将预埋的缝线末端固定。同样方法送入硬导丝，将第2 把血管缝合器向外倾斜30°左右置入，预埋后将2 根缝线固定于切口外侧。完成双侧缝合器预置后行EVAR。依据术前CTA 及术中造影结果选择分叉型金属覆膜支架Endurant（Medtronic，美国）或Ankura（先健，中国），沿导丝置入支架，输送器主体支架外径为18～26 Fr，髂支支架外径为12～18 Fr。术后按术前预置次序收紧双侧预置缝线，若伤口无出血则拔除导丝，若出血较多则沿导丝追加1 把血管缝合器。

1.2.2 对照组 术前准备、麻醉方式及切口位置选择同观察组。常规消毒后于双侧腹股沟韧带上缘做6～8cm 斜行切口，钝性分离显示股动脉，尖刀片轻轻切开股动脉后行EVAR，术后缝合血管及切口。

1.2.3 术后处理 术后2 组患者常规吸氧及心电监护，控制收缩压于100～130 mmHg。阿司匹林100 mg，1次/d 及氯吡格雷75 mg，1 次/d 抗血小板聚集治疗。

1.3 观察指标与随访 记录2 组的手术时间、入路建立时间、伤口处理时间、术后制动时间和术后住院时间；比较2 组的技术成功率和术后并发症发生率。患者于出院后1 个月门诊随访伤口及瘤体情况。手术时间为从穿刺或切开皮肤起至伤口止血完成；入路建立时间为从穿刺或切开皮肤起至鞘管置入完成；伤口处理时间为从退出鞘管起至伤口止血完成；术后制动时间为手术结束至首次下床；术后住院时间为术后至出院。技术成功定义为通过缝合器或切开缝合后，穿刺点无渗血或有少量渗血，经压迫止血后好转。观察伤口有无渗血、血肿、感染或下肢缺血等相关并发症。

1.4 统计分析 使用SPSS 20.0 进行统计分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较采用独立样本 检验；计数资料以例（%）表示，采用检验或Fisher 精确检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术有效性比较 所有患者成功进行EVAR术，2 组的手术成功率和技术成功率均为100%。其中观察组32 例应用4 把缝合器一次成功（96.97%），1 例缝合穿刺口时追加1 把缝合器一次成功（共5 把缝合器）。观察组手术时间、入路建立时间、伤口处理时间、术后制动时间及术后住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义＜0.001）。见表2。

表2 2 组手术有效性比较（±s）

表2 2 组手术有效性比较（±s）

项目 观察组（ =33） 对照组（ =30）images/BZ_54_2047_2315_2070_2339.png手术时间（min）入路建立时间（min）伤口处理时间（min）术后制动时间（h）术后住院时间（d）62.67±10.61 10.18±2.69 6.33±0.72 5.13±1.63 3.97±1.16 93.23±16.90 33.70±3.29 27.24±3.34 24.27±3.90 9.70±2.20 8.679 31.183 33.621 24.944 12.751＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 组安全性比较2 组患者术后均未出现大出血、腹膜后血肿、假性动脉瘤或死亡等严重并发症。2 组并发症发生率差异无统计学意义（6.06% 6.67%，0.05）。见表3。

表3 2 组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

近年来，EVAR 因其创伤小、恢复快及安全可靠等特点，已成为AAA 的首要治疗方式[1-3]。由于腹主动脉覆膜支架输送系统外径较大，既往临床上多通过股动脉切开缝合的方式送入支架。2000年Traul 等[9]首次应用血管缝合器配合经皮穿刺技术行EVAR，取得良好效果。既往研究显示，与切开缝合相比，缝合器配合穿刺可显著缩短AAA 患者的手术时间及术后恢复时间，且相关并发症少，安全可靠[10-11]。但对于存在股动脉严重钙化或入路血管病变的患者，选择切开缝合入路则更为合理[1,3]。老年AAA 患者股动脉入路钙化严重，走行迂曲复杂，穿刺难度较大。合并动脉粥样硬化时，斑块质地较硬，管腔狭窄。术中应用4～5 把血管缝合器，会增加患者术后血管狭窄的可能。因此，血管缝合器对于老年AAA 患者的临床价值值得进一步探讨。

Proglide 血管缝合器在使用过程中常出现以下问题[13]：（1）外鞘无法进入血管；（2）侧壁标志管没有回血；（3）释放角度过低，使线脚断裂或套筒脱位；（4）血管钙化严重，止血效果不佳；（5）操作不当使封堵器在体外形成死结。本次研究应用Proglide 血管缝合器的一次性成功率为96.97%，与既往文献报道的成功率相符[1-3,12-14]。研究显示，血管缝合器成功率的主要影响因素包括患者自身因素（肥胖、股动脉钙化/迂曲等）、术者操作手法及外鞘管的尺寸[15]。本研究中1 例患者因操作时用力过大，缝合器缝线断裂，追加1 把血管缝合器后止血效果满意。2 例患者因滑结未完全送至血管壁上，缝合后穿刺点稍许渗血，压迫止血10 min 后好转。综上，术者拉送缝线时应注意用力轻柔、均匀，拉送滑结时应注意顶针推送的角度与缝合器外鞘的角度保持一致，有利于滑结能顺利越过皮下组织达到血管壁，减少套筒脱位。对于高龄患者，建议常规行超声检查确定最佳穿刺位置，避免穿刺点过低进入股动脉分支导致血管狭窄甚至闭塞。此外，应在透视下缓慢送入缝合器，防止血管损伤。

近期虽有学者发现对于16 Fr 的支架输送系统预置使用1 把缝合器安全有效[16]，但目前临床上使用1把缝合器封堵12～16 Fr的输送系统仅适用于单纯髂动脉支架置入。对于AAA 患者行EVAR 术，在支架输送系统撤出后，常需要在穿刺口置入16～18 Fr 鞘暂时封堵穿刺口，以便完成后续步骤，最后造影观察有无支架或内瘘，从而评估手术是否达到预期效果。因此，使用1 把缝合器的安全性并不高，再次追加的可能性较大。

根据此次研究，3.03%（1/33）的观察组患者术后出现伤口局部血肿，加压包扎后再次制动24 h，随访时血肿消失。1 例观察组患者出现下肢缺血，考虑穿刺点过低且动脉严重钙化所致，予以抗凝、扩血管及营养神经处理，随访时基本恢复。观察组总体并发症发生率为6.06%（2/33）。2 组的总体并发症发生率差异无统计学意义＞0.05）。可见EVAR 术中应用Proglide 血管缝合器封堵止血术后，老年患者的并发症发生率较低，可能是一种安全可靠的治疗方式。

综上所述，与直接切开缝合相比，血管缝合器配合经皮穿刺技术能够缩短手术时间、入路建立时间、伤口处理时间、术后制动时间和术后住院时间，且术后并发症较少，值得在老年AAA 患者中进一步推广。不过作为回顾性研究，本次研究收集的病例数相对较少。因此，未来仍需相关的大样本、前瞻性研究进一步证实血管缝合器在老年AAA 患者中的临床应用价值。