农民参与新农合意愿的影响因素分析——以陕西省西安市、宝鸡市和安康市为例

□张 咪，宋明芳

（湖南理工学院 湖南 岳阳 414000）

新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）是指由政府作为责任主体，农民自愿投保，结合个人、集体和政府多方力量筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003 年，陕西省开始新农合试点工作，依据地理区位，在陕南、关中和陕北选取镇安县、彬县和洛川县进行试点。2007 年，陕西省第十届人大常委会第三十一次会议上，省卫生厅厅长介绍目前全省新农合县（市、区）已达104 个，覆盖农业人口2 765.38 万人，提前一年完成新农合全省覆盖[1]。

随着陕西省经济运行、人口结构和政治文化等变化，农民群众对现行制度的态度也默默发生着转变，出现参合中断、参合率下降等挑战。政府是政策的制定者和运行的管理者，农民是制度的主要参与者和受益者。从这两个角度出发，研究农民收入和政府补贴是否影响农民的参保意愿[2]。陕西省10 个地级市和1 个地级示范区的复杂性和异质性较高，参考其综合实力、经济结构和保障水平，由高到低依次选择西安市、宝鸡市和安康市来分析评价陕西省新农合参保的问题，象征性强，切合度高。

1 文献综述

新农合作为农村卫生工作三大支柱之一，学者对其制度研究已颇为成熟。关于新农合参合率影响因素的研究中，大量学者指出农民人均可支配收入是推动新农合制度发展的基石。

卜文辉等（2019）[3]对陕西省2009—2016 年参保人数、农民人均纯收入和卫生医疗机构数量建立多元线性回归，指出农民参保意愿和行动主要受到人均纯收入、农村医疗卫生数量的影响。

郑适等（2017）[4]利用Heckman 双阶段模型，分析得出当家庭年收入逐渐增长时，参合者的参合行为和支付意愿也随之提升。

顾昕和方黎明（2004）[5]利用国家统计局农村社会经济调查总队的数据研究，针对收入对参合影响提出不同看法，论证指出我国绝大部分农民有经济实力参加新农合。

新农合制度的日常运行和可持续发展离不开政府的支持和管理。政府应采取参合补贴的激励机制来调动和维持农民参合的热情和积极性。

张里程和萧庆伦（2004）[6]论证了政府补贴情况下的社会资本是影响农民参与新农合支付意愿的重要因素之一。

郭华等（2017）[7]以湖南省为例，理论与实证研究表明，当政府补贴医保逐年增加时，农民参保意愿也随之增加。

他福慧等（2019）[8]通过调查分析陕西省2006—2016 年新农合基金运行情况，研究发现各级财政补贴是新农合筹资主要来源，存在人均收入与筹资标准及增长不相匹配等问题。

综上，大部分学者对政府补贴与参合研究结论大体一致，认为新农合参合人数和政府补贴是正向关联，呈现出积极作用。但已有文献对农民收入水平是否影响参保并未达成一致。

本研究选取陕西省西安市、宝鸡市和安康市，通过实证分析研究陕西省农民可支配收入和政府补贴对新农合的影响。

2 数据来源、模型选取及实证分析

2.1 数据来源

利用2019—2019 年西安市、宝鸡市和安康市新农合参保人数、农村居民人均收入和政府补贴构建面板数据模型，通过Eviews 回归分析。数据主要来源《陕西省统计年鉴》《西安市统计年鉴》《宝鸡市统计年鉴》《安康市统计年鉴》《西安市卫生健康事业发展统计简报》《宝鸡市市卫生健康事业发展统计简报》《安康市卫生健康事业发展统计简报》（2010—2019 年）。

2.2 模型选取

利用Eviews 10.0 软件对数据进行处理，考虑到如存在单位根会导致伪回归，对各序列进行单位根检验，选择LLC 和ADF 检验，统计结果各序列P值均小于0.05，因此不存在单位根拒绝原假设，该序列是平稳的；进一步考虑选用混合模型还是固定效应模型，进行了F检验，统计结果F＞F0.05（2，25），因此拒绝原假设，选择固定效应模型。最后进行Hausman 检验，统计结果P＜0.01，说明在99%的置信水平下拒绝原假设，所以选择固定效应模型。综合考虑F统计量检验值和Hauseman 的检验结果，最终决定采用个体固定效应模型进行参数估计。

式中：Yit代表被解释变量，指农合参保人数；X1it和X2it代表解释变量，分别指农民人均可支配收入和政府补贴；i为不同地区；t为不同年份；εit为随机误差项；β1、β2为参数。

参合率影响因素相关数据见表1。

表1 参合率影响因素相关数据

2.3 实证分析

拟合优度R2=0.985 429，表明模型的解释力较强。由表2 统计结果可以看出，农民人均可支配收入的回归系数为-0.004 728，在1%的水平上显著，说明新农合参保人数和农民人均可支配收入为负向关联，呈现出消极作用；政府补贴的回归系数为0.121 631，在1%的水平上显著，说明新农合参保人数和政府补贴为正向关联，呈现出积极作用。

表2 模型回归估计结果

3 结论与建议

3.1 结论

3.1.1 农民人均可支配收入与新农合参保人数呈负相关关系

首先，虽然农民的支付能力日益增强，但参合人数和意愿呈下降趋势。从经济学效用最大化角度来看，经济人在消费时总会选择能满足自己效用最大化的产品或服务。农民参合取决于新农合是否能满足自己对医疗保障的需求，只有效用得到最大程度的满足，才能推动参合的积极性和支付意愿[9]。党的十八大以来，陕西省认真贯彻实施新型城镇化发展理念，农村大量剩余劳动力满足了城镇化建设中对劳动力和人力资源的需求，同时使农民共享了经济发展的成果，家庭经济状况大幅度提升，生活质量和水平也得到很大改善。高需求促使人们追求更优质高效的医疗卫生服务，所以农村中高收入的人群更倾向于选择商业健康保险来抵抗疾病的风险。

其次，每个人都无法回避疾病的风险，为降低农民患病风险和减轻经济负担，新农合实行“个人账户+统筹基金”相结合的筹资模式。但当个人参合缴费比例和上涨幅度超出预期时也会影响农民参合意愿，进而导致参合人数减少。

由表3 可以看出，近10 年来陕西省西安市个人参加新农合时需要缴纳费用逐年攀升。研究表明，身体健康的农民，一方面对就诊住院等医疗卫生服务需求相对比较低，另一方面因小病产生医疗费用达不到报销标准。如此一来，农民参合支付的成本远大于实际效用，为了减轻医疗负担会选择中断参合[10]。

表3 2010—2019 年西安市新农合个人缴费标准

3.1.2 政府补贴与新农合参保人数呈正相关关系

2018 年在北京举行了北京人权论坛，中国人权研究会会长明确指出，中国政府始终把保障人民生存权放在优先地位。医疗保健是人类生存和发展的硬性条件，国家对人民医疗保健肩负着不可替代的责任。2019 年国家统计年鉴数据显示，我国农村人口已达551 652 万人。在不断加剧的人口老龄化背景下，广大农民群体医疗卫生保障情况直接影响着国家经济持续健康发展。

新农合是政府主导、具有补偿性质的社会福利政策，政府补贴在很大程度上决定了新农合制度能否稳定、健康发展，也是调动农民参保积极性的动力之源。政府给予参保支持资金不断增加，在激励农民参合积极性的同时，也提升了对政府政策的信任感。财政补贴不仅保证了新农合制度有序推进，更带来了无限的外部效应，例如改善农村劳动力身体健康素质，保证了城镇化、工业化和农业现代化人力资源需求；转变了农民消费和储蓄观念，刺激经济发展；统筹基金缓解农民生病产生经济负担，缩小了城乡居民收入差距，缓解了社会矛盾。

3.2 建议

3.2.1 进一步完善新农合制度

新制度经济学把制度喻为游戏规则，主张制度是渗透在能引起经济变动的各要素中。完善新农合制度，才能保障农村医疗卫生健康事业稳定和持续推进。转变参合的方式，强制性代替自愿性。但自愿性的原则下埋藏着巨大的“逆向选择”隐患，健康风险高的人群预期参合报销范围和补偿远远超过缴纳成本，参合积极性大于身体健康人群。疾病风险存在随意性、异质性和暴发性的特点，而高危人群集中直接制约了该制度运行及其效果发挥。在有条件的地区，国家可以赋予地方政府在新农合强制性参合的立法权[11]。

针对外出务工且未参保的农民工群体，政府可以设置强制性硬性条件。例如，要求企业在雇佣农民工时将参加新农合作为一条刚性的应聘条件。强制性参合有效抑制了“逆向选择”，同时提高了参合率，稳定了医疗保障基金，推动了新农保制度正常运作，实现人人享有卫生保健目标。

3.2.2 加大基层定点医疗卫生机构投资与建设

参保者投保时追求效用最大化，不单是考虑参保具体给付范围和保障水平，定点医疗机构设施装备和服务能力也是重要考虑因素。研究表明，目前我国农村医疗服务体系还不完善，存在地区医疗保障发展不平衡和卫生服务效率低、质量水平不高、基层医务人员缺乏等局限[12]。

对其他国家医疗保障制度的理论研究有助于完善和优化我国医疗保障制度。例如，泰国农民医疗保障是通过购买政府发放的医疗购物卡，对乡村卫生服务机构有条特殊规定，即农村医疗卫生服务单位负责人必须是政府官员[13]。政府介入和监督，不仅有助于提高基层医疗服务的效率和水平，而且在一定程度上抑制了医生在经济诱因驱动下对病患过度医疗的动机，节约了医疗费用。泰国人口的年龄分布和性别占比整体与我国比较接近，具有一定的可参考价值。

我国政府对新农合不仅承担制度制定和规范的责任，还承担着财政责任。政府可以提高新农合财政列支比重，扩大农村定点医院规模，改善医疗设备设施，保障农民享受医疗服务的可及性[14-15]；推动医疗机构相应管理和监督体制改革，规范其运行和发展，提供优质、精准的医疗卫生服务；加强基层卫生技术人员队伍建设，针对医学院校毕业生给予一定程度的政策倾斜，鼓励和吸引他们加入新农合队伍中；引导医疗资源向疾病预防方向发展，构建城乡一体预防和保健的医疗保障网络。

3.2.3 确保政府补贴标准在“适度区域”

新农合筹集资金中，政府补贴占比较大，政府补贴会直接影响新农合制度设计、运行状况、给付范围和水平等。过高或过低的补贴水平都会阻碍新农合制度平稳的运行和目标实现，应确保政府补贴标准在“适度区域”[16]。

首先，可以调查统计出不同国家、不同地区新农合补贴水平，相互之间进行比较，总结分析政府补贴水平的差异和发展趋势。

其次，针对不同群体、行业和地区，设置差异化的控制变量，统计分析保证补贴的合理公平和公正[17-18]。

再次，采用“定性+定量”方法，坚持以收定支、收支平衡、略有盈余的原则，充分考虑个人缴费标准、人口增长率、人均可支配收入、医疗费用支出等因素波动，确定政府补贴适度水平[19]。