运用PDCA循环法优化门诊药学服务品质

胥甜甜 裘雅玲 万 青 朱 龙 徐兆行 涂颖秋

南昌大学第一附属医院 江西南昌 330006

随着社会经济发展，医疗体制改革的深入，我国居民对于医疗保健服务也提出了更高的要求和标准[1]。现代医疗模式对药师的服务标准已由过去机械地供应配发药品发展成为以患者合理用药为核心、运用药学技术提供优质的药学服务[2-3]。药学服务人员不仅需要掌握相关药学专业知识和技能，还要求提供专业的用药指导等药学服务[4-5]。

我院是江西省最大的医院，门诊患者量和处方量居高不下，现阶段，在药品零加成的背景下，门诊患者更多，处方量更大，高峰期容易出现排长队的现象。加之我院药师少，药师专业水平参差不齐，药师工作量大，导致每位患者接受用药指导的平均时间少，不能很好地实现特殊用药交待，患者很难体验到优质的药学服务。在医院高质量发展的时代[6]，对医院药学服务提出了更高的要求，特别是现阶段，信息化渗透于社会各个领域，传统人工调配模式已难以适应新时期药房要求，门诊药房作为患者看病最后的一环，提高工作效率与质量尤为重要。

PDCA循环法，又称“戴明环”，由美国质量专家戴明博士[4]首先提出，是全面质量管理遵循的科学程序。PDCA循环法可以用到各种管理活动中，通过计划(Plan，P)→实施(Do，D)→检查(Check， C)→处理(Action，A)周而复始的循环过程，不断发现新问题，解决新问题的过程。在管理过程中通过PDCA能发现主要问题，即时分析问题主要产生原因、制定计划和实施方案、严格执行计划、加强监督管理、促进持续改进[7-9]。我院六年以来，运用PDCA循环法持续优化门诊处方管理，建立调剂药学服务的标准化流程，提升门诊药学服务品质。

1 计划阶段

1.1 选题来源

2013年1月—2019年12月我院门诊药房通过调查出现的问题和国家对医院提出的相关要求，三次使用PDCA循环工具持续优化，主要选题来源及选题原因见表1。

表1 PDCA选题来源及选题原因

1.2 设定目标值

设定目标值，根据《三级综合医院评审文件汇编》中评审细则，及我院药学部制度汇编中质量与安全管理控制指标细则具体的标杆值，质量与安全管理控制指标细则：患者满意率≥90%，取药窗口等候时间≦10 min。

1.3 问题的根本原因分析

对于患者就医体验不高的现象进行根本原因分析，利用鱼骨图详细分析人、机、料、法、环五个方面，存在的问题主要有发药设备不能满足当前需求、医生用药交待不够、药师主要精力集中在发药校对、药品清单只有简单的用法用量、环境嘈杂、岗位职责不明确等原因，具体分析见图1。

图1 患者就医体验不佳的原因分析

1.4 制定改进措施

见表2。

表2 PDCA主要改进措施

2 实施阶段

2.1 制定制度

制定门诊工作相关制度，将制度上墙粘贴在醒目位置，定期抽查药师对相关制度掌握程度，如“调剂人员职责”“四查十对制度”“退药制度”“拆零药品管理制度”等。

2.2 制定绩效考核方案

门诊药房实行二次绩效分配方案，主要根据工作量、劳动纪律，制定绩效考核方案；根据患者投诉情况、科研成果等，制定评优评先考核方案，在很大程度改善药师工作态度，提升科研水平等。

2.3 规范退药管理

为减少患者因为退药而导致来回奔波，门诊药房优化退药流程，建立《门诊药房退药管理规定》，增设退药服务窗口。如满足门诊退药管理规定的情况，患者只需药师在退药窗口退药后即可前往退费窗口进行退费。同时利用信息模块建立退药流程，定期统计退药原因并进行分析。

2.4 持续优化发药模式

第一阶段引入电子配药系统和扫描枪快速、准确定位患者药筐，以减少取药等候时间；第二阶段专人专责，固定人员进行药品拆零，建立药师门诊专人负责药学咨询，增加人员发药或引导，以改善门诊取药环境、减少取药等候时间。第三阶段利用人工智能，引入智能发药系统，优化取药流程。

2.5 持续优化药师培训

2.5.1 临床药师培训全程全员化 每位药师选择一个临床方向，在临床学习一个月，自选题目完成课件，课件需包含每个临床科室疾病特点和临床用药特点，处方案例分析、用药宣教等内容，进行小讲课；每年增派1～2名药师在外院进行临床药师通科培训。

2.5.2 用药交待同质化 制定《药学部药师用药交待技能提升方案》，将药品分为高危药品、糖尿病用药、高血压用药等，成立小组，分配任务，通过阅读说明书及循证药学证据，整理提取药品信息，进而提炼窗口交待内容，形成用药交待模板，举例如图2。制作好模板嵌入信息系统，帮助药师做好用药交待。

图2 华法林窗口交待模板

2.5.3 完善培训考核机制 每两周完成一次考核，定期进行现场考核及实景考核，设置“技能之星”奖项，考核结果公布后对“技能之星”给予奖励。

3 检查阶段(Check， C)

以调查问卷方式调查患者满意度、设计时间记录表记录高峰期患者取药等候时间。经过三次PCDA循环后，现阶段高峰期患者取药平均等候时间也缩短至5 min以内(图3)，发药时间缩短后，药师将重心转移到为患者服务上，药师用药交待内容也出现了显著变化，以前咨询内容多集中在简单的用法用量、储存条件，改进后药物与药物、药物与食物之间的相互作用等内容的咨询对药师提出了更高的要求(图4)，环境得到明显改善，患者满意度主要从排队等候时间、排队方式、取药环境、服务态度、退药情况等方面进行调查，调查结果见图5。

图3 改进前后高峰期平均等候时间

图4 PDCA改进前后用药交待内容对比

图5 PDCA改进前后患者满意度对比

4 处理阶段(Action，A)

建立标准化制度及流程制定流程。根据实施对策后的效果，制定了3 个标准化流程如下：①标准化发药流程建立见图6。 引入“人工智能”自动发药机，其目的为规范门诊药房发药流程，提高调配效率和准确度，改善门诊药房环境。其适用范围为门诊药房药学工作人员；②标准化用药交代流程建立见图7。其目的为提高患者用药依从性，提升药师专业技能。其适用范围为门诊药房窗口药师；③标准化退药流程建立见图8。对于符合退药要求的药品，可直接到退药窗口进行退药，系统增加“退药模块”，详细记录退药患者姓名、退药原因、开药医生等详细信息。其目的为规范药品退药流程，保证药品安全性。其适用范围为门诊药房窗口药师。

图6 标准化发药流程建立

图7 标准化用药交代流程

图8 标准化退药流程建立

5 结论

PDCA循环管理法是管理学中常见有效的通用模式，已被应用于医院管理的多个领域[10-11]，在药房现代化工作管理中效果明显，常被作为提高药房管理有效可行的持续性方法[12]。既往门诊药房常规化管理模式下，药房四周都是药架，虽然便于药师发药、配药、取药，但空间布局不够美观，且随着药品种类和数量的不断增加，现有的空间和药架已不能满足窗口的需求，且极易出错[13]。从本研究持续的调查中发现，缩短取药等待时间是提高患者满意度最直接的途径，良好的取药环境是药房优质服务的重要要素。智能发药系统的引入，可对既往的发药流程予以简化，较大程度减少患者取药等候时间，同时还能够对门诊药房的布局予以合理优化，使门诊药房环境的局部显得更加美观、整齐[14]。 既往药师的工作时间大部分集中在保障药品供应方面，但随着现代医院对药师提供了更高的要求，用药交待对于患者执行医嘱、发挥药物的最佳效应、避免或减少药品不良反应具有重要的作用，同时也是一个医院药学服务质量水平的重要体现[15]。但药师水平参差不齐，加上药师每天需面对大量患者，很难实现患者获得同质化的用药教育，导致患者的依从性低，影响用药安全[16]。同质化用药教育是指在药师的指导下，为患者提供相同的用药教育，以确保取药患者获得质量水平相近的药学服务[17]。在优化发药流程、缩短调配时间的基础上，我院门诊药房建立临床药师全员化、药师的同质化培训方案，将更多的时间转变到“以患者为中心”上。

PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，一个循环运转结束，质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，再运转、再提高，不断前进，不断提高[18]。我院门诊药房通过PDCA循环管理法，从计划、实施、检查、处理的循环模式，多次对现状进行详细分析提出问题，通过PDCA循环工具鱼骨图分析出现问题的原因，并针对性制定改进措施，从而制定一系列标准化制度及流程，以解决提出的问题。 随着现代化管理模式的引进，门诊药房产生一些新的问题，如：自动发药系统的维护，取号系统还需要完善等问题，也可能影响患者的就医体验，还需下一轮的PDCA来进行改善。