超声引导下髂筋膜间隙-骶丛神经阻滞在老年髋部手术中的应用

苏永俊 陈先锃 吴寒

（福建省立医院南院麻醉科，福建 福州 350028）

老年人是髋部骨折的高发人群，人口普查数据显示，我国65岁及以上老年人口比例高达13.50%，人口的严重老龄化使得髋部骨折的患者数量日益增加。手术是最主要的治疗方式，但老年患者常合并诸多基础疾病，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病等，麻醉管理难度大、风险高，若围手术期管理不当，术后并发症发生率和病死率则显著增加[1]。因此，合理的麻醉方式是老年患者围手术期安全和快速康复的前提和基础[2]。超声技术的发展使得神经阻滞精准化，也适用于下肢手术，其作用范围局限，对血流动力学影响小，对基础情况差的老年患者有一定优势[3]。本研究旨在评价超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞（S-FICB）联合骶丛神经阻滞在老年患者髋部手术中的麻醉及术后镇痛效果，为临床应用及选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年4月我院收治的老年单侧髋部骨折拟行手术的患者70例，男女不限，年龄65～85岁，BMI 18～24 kg/m2，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各35例，分别实施超声引导下蛛网膜下腔阻滞及超声引导下S-FICB联合骶丛神经阻滞。对照组：防旋股骨近端髓内钉内固定（PFNA）术17例，股骨头置换9例，髋关节置换9例，男/女：12/23例，平均年龄（74.21±6.09）岁，BMI（22.63±1.22）kg/m2。观察组：PFNA术20例，股骨头置换7例，髋关节置换8例，男/女：10/25例，平均年龄（75.63±6.78）岁，BMI（21.79±1.41）kg/m2。两组患者基础资料比较无统计学意义（P＞0.05）。

排除标准：①椎管内麻醉禁忌患者。②合并严重基础性疾病控制不佳患者。③对酰胺类局部麻醉药物过敏患者。④合并语言沟通障碍或精神障碍患者。

1.2 方法 患者入室后常规监测ECG、有创动脉血压、SPO2等，鼻导管吸氧4 L/min，开放上肢静脉通路。

1.2.1 对照组 静脉泵注（15 min）右美托咪定0.4 μg/kg为负荷量后，摆侧卧位，超声引导下行L3～4蛛网膜下腔阻滞：低频凸阵探头纵轴从骶尾部向头侧扫查，第一个不与骶骨相连的骨性山包样声影为L5椎板，依次寻找L4、L3椎板，探头于脊柱旁开1.00～1.50 cm纵行放置，稍倾斜，定位并标记L3～4椎间隙，常规消毒皮肤，探头套无菌塑料套，平面内技术穿刺，超声引导下逐层穿过组织，突破硬膜后拔除针芯，见脑脊液流出则提示穿刺成功，注入0.50%罗哌卡因10 mg。

1.2.2 观察组 静脉泵注（15 min）右美托咪定0.40 μg/kg为负荷量后行超声引导下S-FICB，高频线阵探头长轴置于靠近髂前上棘位置，一端指向脐部，识别髂棘、髂肌、髂筋膜、旋髂深动脉等，平面内技术进针，针尖突破髂筋膜后注入生理盐水3 mL，水分离效果显著并确认回抽无血后注入0.33%罗哌卡因30 mL，10 min后摆侧卧位，患肢在上，低频凸阵探头置于股骨大转子和髂后上棘连线内1/2处，探头向内下滑动，识别坐骨大孔及梨状肌，骶丛神经即是坐骨大孔下高亮椭圆形图像，短轴平面外进针，注药点在坐骨大孔下侧髂骨上方，针尖斜面朝下利于药液向骶丛方向扩散，注入0.25%罗哌卡因+1%利多卡因混合液20 mL。两组患者为同一组手术医师，切皮前常规静注舒芬太尼5 μg，术中均静脉泵入右美托咪定0.30～0.40 μg/（kg·h）维持镇静直至手术结束前30 min；若术中SBP下降超过基础血压30%时，静注麻黄碱5～10 mg；心率（HR）＜50次/min时，静注阿托品0.25～0.50 mg；手术操作出现疼痛或不适时，静注丙泊酚20～30 mg。麻醉穿刺失败或麻醉效果无法满足手术要求则改为全身麻醉，麻醉穿刺失败则剔除本研究。术后疼痛若视觉模拟评分（VAS评分）≥4分，则自控按压镇痛泵（舒芬太尼2 μg/次），第1次自控按压镇痛泵的同时给予氟比洛芬酯注射液50 mg静脉注射，随后每12 h静注氟比洛芬酯注射液50 mg，共2 d。

1.3 观察指标 ①麻醉穿刺完成率及麻醉效果评估，标准如下。优：术中无疼痛；良：轻微疼痛；差：疼痛明显。总有效率=（优例数+良例数）/总例数×100%。比较两组麻醉总有效率。②麻醉相关不良反应发生率：心动过缓、低血压、头痛、尿潴留及术后恶心呕吐等。③记录麻醉手术相关指标，包括：麻醉操作时长（从摆放体位开始至操作结束体位复原）、手术时长、麻醉镇痛持续时间（手术后至VAS≥4分时第1次自控按压镇痛泵和使用氟比洛芬酯的时间）等。④比较术后不同时点VAS评分，包括：术后3 h、术后6 h、术后12 h、术后24 h。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两独立样本比较采用t检验，非正态分布资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉完成率及有效率的比较 共纳入患者70例，最终入组69例，对照组有1例PFNA术患者因操作失败而更改为全身麻醉并剔除，麻醉完成率为97.14%（34/35），观察组所有患者均完成麻醉操作，完成率为100%（35/35），两组麻醉完成率差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组麻醉效果均为优和良，总有效率为100%，观察组有2例麻醉效果差更改为全身麻醉，总有效率为94.29%，两种麻醉方式总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 麻醉相关不良反应发生率 与对照组相比，观察组尿潴留发生率明显低于对照组（P＜0.05）；两组患者心动过缓、低血压、头痛及恶心呕吐发生率无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉相关并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 各项手术相关指标 与对照组相比，观察组麻醉操作耗时较长，麻醉镇痛持续时间也明显更长（P＜0.05）。见表2。

表2 麻醉手术相关指标（）

表2 麻醉手术相关指标（）

注：与对照组相比，aP＜0.05。

2.4 术后不同时点VAS评分 两组患者术后3 h、术后12 h及术后24 h VAS评分无明显统计学意义（P＞0.05）；术后6 h VAS评分观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 术后不同时点VAS评分（）

表3 术后不同时点VAS评分（）

注：与对照组相比，aP＜0.05。

3 讨论

髋部骨折是老年患者临床上最常见的外伤性疾病之一，尽早手术是提高生存率的主要方法。椎管内麻醉、全身麻醉及神经阻滞复合全身麻醉均可用于此类手术[4]，以椎管内麻醉为多，老年患者生理功能减退，且常合并较严重的基础性疾病，如COPD、心脑血管疾病等，大大增加了全身麻醉的风险，而韧带钙化、脊柱退行性变、脊柱生理弯曲改变等常导致椎管内麻醉的操作困难，此外，椎管内麻醉后交感神经极易被阻滞及平面控制不佳导致血流动力学不稳定，以及导尿的不适和部分患者服用抗凝药物均会影响麻醉医师对椎管内麻醉的选择。超声定位引导下的椎管内麻醉是近年来椎管内麻醉的新方法和新突破，可利用超声实时引导，便于辨清穿刺路径，明显减少重复穿刺次数，减少损伤，提高穿刺成功率和舒适度[5]。可视化技术的发展，也使得神经阻滞技术用于髋部骨折手术的麻醉逐渐普遍，髋部骨折手术的神经支配主要有股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经等，S-FICB由于阻滞位置高且局部麻醉药物向头端扩散能最大限度地阻滞股神经、股外侧皮神经及闭孔神经，故超声引导下S-FICB联合骶丛神经阻滞，从理论上具有合理性和可行性[6-8]。本研究观察组中有2例患者由于麻醉效果欠佳而改为全身麻醉，考虑骶丛阻滞局部麻醉药物扩散不完善导致坐骨神经阻滞不完全所致。

本研究中，所有患者均小剂量右美托咪定泵注辅助镇静及术前小剂量舒芬太尼辅助镇痛，缓解患者焦虑及术中不适，结果显示，两种麻醉方式均能很好地完成手术，有效率高。观察组先在平卧位下行S-FICB，能明显减低摆放侧卧位的疼痛，提升患者舒适度，与王会月等[9]报道一致。在麻醉相关不良反应方面，对照组大多数患者均发生尿潴留，远高于观察组（P＜0.05），这主要与椎管内麻醉阻滞交感神经及盆腔内脏神经有关，神经阻滞具有全身影响小、血流动力学稳定的优点，对排尿几乎无影响，无须常规留置导尿管，提高了患者的舒适度。两组患者的心动过缓可能与使用右美托咪定导致心率减慢有关，对照组的低血压发生可能与交感阻滞、右美托咪定及丙泊酚的使用有关，而观察组的低血压发生与右美托咪定及丙泊酚的使用关系较大。观察组中，麻醉操作耗时为（21.65±3.01）min，较对照组耗时更长（P＜0.05），这与等待髂筋膜间隙阻滞起效后再摆放侧卧位的时间有关。本研究还观察到，观察组的麻醉镇痛持续时间比对照组长（P＜0.05），这表明神经阻滞的镇痛持续时间长于蛛网膜下腔阻滞，在术后镇痛方面具有一定优势，这一点在术后6 h的VAS评分中也得到体现，术后12 h与术后24 h VAS评分则差别不大（P＞0.05），说明低浓度的罗哌卡因用于髂筋膜间隙阻滞其持续时间在12 h内，这与郑少强等[10]的研究略有差异，提示如需更长时间的镇痛效果，可能需要适当提高罗哌卡因浓度。综上所述，超声引导下S-FICB联合骶丛神经阻滞应用于老年患者髋部骨折手术，安全有效，精准度和舒适度高，契合快速康复外科和舒适化医疗的理念，尤其在椎管内穿刺困难或禁忌的老年患者中优势显著。