扩大标准外伤大骨瓣开颅术对于重型颅脑损伤患者的影响

谢卫增

（山东省宁津县中医院，山东 德州 253400）

颅脑损伤指颅脑组织的损伤，多由直接或间接暴力造成，而伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者视为重型颅脑损伤[1-2]。患者的临床表现为恶心呕吐、肢体瘫痪、意识不清、失语及头痛，严重者可引发脑疝、危及生命[3]。就目前而言，重型颅脑损伤治疗原则以纠正休克、紧急抢救为主，常用术式为标准外伤大骨瓣开颅术，该术式降低颅内压效果较好，但其无法将病灶部位完全显露，导致整体疗效不理想，从而影响患者的预后情况[4]。近年来，扩大标准外伤大骨瓣开颅术得到使用，该术式的特点是骨窗面积大，能维持良好的骨窗展示效果，可提提高骨瓣减压效果，能维持稳定的颅内压，可减轻脑部损伤，对加速颅脑损伤的恢复也有积极的作用[5]。本研究旨在探究扩大标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取60例2018年2月至2019年2月于我院行开颅术的重型颅脑损伤患者为研究样本，并依据手术方式的差异将其分为扩大组（行扩大标准外伤大骨瓣开颅术）和标准组（行标准外伤大骨瓣开颅术），各30例。纳入标准[6]：与《外科学》中重型颅脑损伤的诊断标准相符；经MRI、CT影像学及相关临床表现检查确诊者；患者入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）介于3～8分者；签署书面研究协议者。将凝血机制障碍、颅内高血压及脑肿瘤疾病患者排除在外。扩大组患者年龄25～70岁，平均（48.74±9.66）岁；男女性别比为16∶14；致伤原因：高空坠落6例，暴力击打9例，交通事故15例。标准组患者年龄24～67岁，平均（47.11±9.05）岁；男女性别比为17∶13；致伤原因：高空坠落7例，暴力击打8例，交通事故15例。统计比较上述基线资料发现差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法 标准组施行标准外伤大骨瓣开颅术进行治疗：患者取平卧位，行全身麻醉，经头颅CT探明患者血肿位置；于颧弓上耳屏前1 cm处作一切口，从耳郭上方向后上方延伸至顶骨正中线，再向前延伸至额部发际下；作骨窗，大小为10 cm×12 cm，充分显露颞底，清除脑内血肿、硬脑膜下血肿及坏死脑组织，作彻底止血处理；颅内手术完毕后，逐层无菌缝合硬脑膜、手术切口。扩大组施行扩大标准外伤大骨瓣开颅术进行治疗，操作如下：在标准外伤大骨瓣开颅术基础上，依据患者血肿位置，适当向枕部、顶后或额部扩大骨窗；于顶部骨瓣旁作一正中矢状线（2～3 cm）；于颞前以“T”字形将硬脑膜切开，彻底显露颞底，显露颞底时将蝶骨脊外1/3咬除，同时扩大至中颅窝底；术毕，采用减张缝合术逐层缝合硬脑膜、手术切口。

1.3 观察指标 记录两组预后情况及颅内压变化情况，同时计算其术后并发症发生率[7]。采用格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[8]评价两组预后情况，评分1～5分，1分为死亡状态，2分为植物生存状态（在睡眠或清醒周期，偶有睁眼情况），3分为重残（清醒，生活无法自理），4分为中残（可独立生活，在庇护下进行工作），5分为良好（存在缺陷，但能恢复正常生活），分值越高表明患者预后情况越好。术后并发症包括感染、脑积水、迟发性血肿等[9]。在评估期间需保证颅脑损伤患者的意识已恢复，采用的工具为世界卫生组织生存质量评定量表简表（World Health Organization Quality of Life，WHOQOL）评估生活质量，涉及的维度有生理、心理、独立等，为保证评估的全面性，可拓展维度至社会、信仰、独立等，总分100分，得分越高提示患者的生活质量越好[10]。

1.4 统计学方法 用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用（）表示，组间比较行t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GOS评分及颅内压变化情况比较 扩大组GOS评分较标准组高（P＜0.05）；两组术前的颅内压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，扩大组颅内压水平较标准组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组GOS评分及颅内压变化情况比较（）

表1 两组GOS评分及颅内压变化情况比较（）

2.2 两组术后并发症发生情况比较 扩大组术后并发症发生率明显较标准组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组生活质量比较 扩大组社会、生理、心理、独立、精力、信仰评分均高于标准组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生活质量比较（分，）

表3 两组生活质量比较（分，）

3 讨论

重型颅脑损伤是脑外科高发疾病之一，该疾病在发生后，患者颅内压显著升高，脑供血亦减少。此外，颅脑损伤后脑组织会发生膨胀现象，而颅内压的升高不仅会减少脑供血，还容易致使脑疝形成，并加重脑缺血等继发性损伤，形成恶性循环[11]。由此可见，有效降低颅内压、减少可逆脑损伤及脑疝形成是临床治疗重型颅脑损伤的关键。既往临床为此类患者实施标准外伤大骨瓣开颅术，该术式在骨窗的建立过程中会将其体积控制在12 cm×15 cm，经此可观察到颅脑损伤情况，可清除颅脑位置的血肿组织，同时能清除此位置的损伤脑组织，在此机制下可降低患者的颅内压，减轻颅脑损伤[12]。然而该类开颅手术存在较多的劣势，在开颅过程中存在颅底组织显露体积较小的情况，无法扩大患者的骨窗范围，很难彻底清除颅脑位置的挫伤组织以及血肿组织，有止血不彻底的情况，在此机制下会诱发颅内水肿，且会延长颅脑恢复时间。该开颅术实施后，还可能存在脑组织膨出的情况，若出现此类情况，脑组织会在骨窗缘位置，出现切口疝等事件，易出现撕裂出血等问题，会增加手术风险。

扩大标准外伤大骨瓣开颅术是重型颅脑损伤治疗的主要手术方式之一，具有较好的止血、控制颅内压的效果。本研究结果显示，手术治疗后，扩大组术后GOS评分明显高于标准组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；术后扩大组颅内压明显低于标准组，组间差异有统计学意义（P＜0.01）；扩大组并发症发生率明显低于标准组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。扩大组社会、生理、心理、独立、精力、信仰评分均高于标准组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。由此提示，扩大标准外伤大骨瓣开颅术能大幅减轻机体损伤，可加速颅脑功能的恢复，在意识清醒后所产生的并发症少，能增强患者身体素质，对于改善患者生活有积极作用。结合临床实际与工作经验，笔者认为扩大标准外伤大骨瓣开颅术的优势体现在：①该术式能够将骨窗面积有效扩大，使骨瓣得到充分减压，自行恢复颞叶钩回疝，加快疝出脑组织的复位速度，减轻颅内压，从而有效防止颅内压的急剧升高，在正常的颅内压状态下能预防颅内水肿等事件，维持较高的颅脑损伤治疗安全性[13]。②该术式能够将额颞骨板及蝶骨嵴返折部咬除，直接显露颅底组织，有利于减轻脑干受压程度，解除侧裂区的血管压迫，进而改善该区域的静脉回流及血管供血障碍，纠正脑缺氧引起的代谢性酸中毒，减轻继发性脑损伤及脑组织水肿情况[14]。③应用该术式为重型颅脑损伤患者开颅损伤较小，且术中视野的开阔有利于充分、彻底显露患者脑组织及血肿处，促进坏死脑组织、颅内血肿的强效清除，扩大颅腔容积，保护受累脑组织。④该术式可及时发现颅前窝及颅中窝部位出血情况并起出血控制作用，进而减少因继发性血肿、脑水肿形成颅内高压的可能性，稳定患者颅内压，改善预后；此外，还可对硬脑膜起修补作用，有效减少脑脊液漏现象[15]。⑤术中骨窗位置较低，有利于缓解脑干所受压迫，减少脑血管痉挛发生情况，促进患者神经功能的恢复。⑥通过打开侧裂池，该术式可发挥释放脑脊液、彻底止血作用，避免了术后血管痉挛及迟发性血肿情况；另外，术毕时采用的减张缝合术能够有效防止脑硬膜外流至颅内，进而减少颅内感染情况。

综上所述，扩大标准外伤大骨瓣开颅术对重型颅脑损伤患者的影响较大，可有效降低患者颅内压，提高GOS评分，同时减少并发症的发生，治疗效果较好。