高能量电除颤的临床价值研究

袁全 王 澄 杨 平 岑 建 王 磊*

（1 中国科学院深圳先进技术研究院，广东 深圳 518055；2 深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，广东 深圳 518055）

心脏骤停是一种严重威胁人体生命的临床病症。在我国，心脏骤停的发病率呈整体上升趋势。根据2009年的研究结果，我国每年有近55万例心脏骤停病例[1]，而根据2014年的一项研究，北京地区的心脏骤停发病率约为80.6/100000[2]，以此为依据，换算成全国人口即每年约有110万心脏骤停病例。相对于庞大的心脏骤停病例数，患者的存活概率却极低，以北京地区为例，院外与院内患者的生存率分别为1.3%与9.1%[2-3]。

作为心肺复苏“生存链”中的重要一环，电击除颤可终止心脏骤停患者心律失常，为自主循环恢复（ROSC）提供前提。电击除颤的成功取决于是否输送足够有效的经心电流，使心肌细胞去极化，以终止心律失常[4]。为了产生足够的电流，在临床上，除颤能量的选择十分重要。本研究分析了107例临床除颤病例记录，探讨了除颤能量、基础疾病与除颤成功率之间的影响关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性分析了从国内35家医院采集的除颤仪设备的临床使用回访记录，包含各次除颤能量和除颤结果信息。病例纳入标准：根据临床决策，需进行非同步体外电击除颤的室颤/室速患者。排除标准：拒绝抢救者（do not resuscitation，DNR）；心跳骤停时间过长者（＞30 min）；病例信息记录不完整者。

1.2 研究方法 本研究为观察性研究，不干预临床救治过程。患者在发生心室颤动（室颤）与室性心动过速（室速）等恶性心律失常后，临床人员立即按照美国心脏协会（American Heart Association，AHA）心肺复苏指南进行救治。在确认可除颤心律后，使用BeneHeart D3或D6除颤监护仪（迈瑞医疗，中国深圳）进行体外非同步双相波体外电击除颤，本型号除颤仪可输出最高360 J的除颤能量。以患者心电信号恢复有组织节律（organized rhythm，OR）为除颤成功标准。若单次除颤未成功则进行再次除颤，同时记录除颤能量与结果。停止除颤标准：除颤成功，患者心律失常终止；医师根据患者病情，与家属沟通后决定停止抢救。

1.3 统计学方法 所有病例记录信息首先录入计算机，随后使用SPSS 21.0软件进行临床数据统计学分析。当P＜0.05时，认为结果差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 根据纳入排除标准，本研究共入组临床病例107例，其中除颤成功76例（71.03%），失败31例（28.97%）。病例基础疾病分布情况：心脏基础疾病病例51例，消化基础疾病病例11例，神经基础疾病病例9例，创伤病例8例，呼吸基础疾病病例4例，未注明病因病例24例。病例基本信息见表1。

表1 入组病例基本信息

对107例病例共进行了201次体外非同步电击除颤。抢救期间的累积除颤次数分布：除颤1次病例48例（44.86%）、除颤2次病例30例（28.04%）、除颤3次病例24例（22.43%）、除颤4次或以上病例5例（4.67%）。实施除颤的地点分布：院内97例（90.66%）、救护车上7例（6.54%）、患者家2例（1.87%）、收费站1例（0.93%）。

2.2 高能量除颤占比 本研究将高于200 J的除颤能量定义为高能量，低于或等于200 J的除颤能量定义为常规能量。

本研究入组病例中，最终成功除颤能量为高能量的病例数为20例，占总成功例数（n=76）的26.32%。前一（几）次除颤失败，升高能量后除颤成功例数为11例，占总成功例数的14.47%，占多次除颤成功病例数（n=34）的32.35%。

2.3 分次除颤成功率分析 为排除前置累积除颤次数对除颤结果的影响，本研究中根据不同次序（首次、第二次、第三次）的除颤尝试进行分组，分别进行分析计算。第四次及四次后除颤病例由于样本量过小，本次研究暂不分析。根据能量分组进行除颤病例数统计。见表2。

表2 分次除颤病例数结果统计（n）

将三次数据综合分析，计算常规能量组与高能量组除颤成功率与其差值可得到如下结果。见表3与图1。

图1 分次除颤能量成功率对比

表3 三次除颤能量成功率对比

从结果可知，随着除颤次数的增加，高能量组除颤成功率呈上升趋势，而常规能量组则相反，呈下降趋势。两组间成功率差异不断扩大。高能量组与常规能量组的除颤成功率在第三次除颤尝试时呈现出37.88%的巨大差异。

2.4 分次除颤能量分布分析 以除颤结果，将病例分为成功组与失败组，分别分析两组的除颤能量随着除颤次序增加的变化趋势，结果见表4与图2。

表4 三次除颤成功组与失败组能量平均值与差值（）

表4 三次除颤成功组与失败组能量平均值与差值（）

图2 分次成功组与失败组除颤能量分布

随着除颤次序的增加，成功组的平均能量不断升高，其与失败组的平均能量差异值不断增大。使用秩和检验进行统计学分析，在第三次除颤尝试时，两组间的平均能量出现统计学差异，成功组显著高于失败组（286.67±70.00）Jvs.（228.00±51.26）J，P＜0.05。

2.5 基础疾病与成功除颤能量相关性分析 基于病例基础疾病类型，将具有心脏基础疾病的病例归为心脏组，将具有其他系统基础疾病与未标明的病例归为非心脏组。76例除颤成功病例中，共有心脏组病例40例，非心脏组病例36例。进一步分析两组病例最终成功除颤能量的病例数分布，结果见表5。

表5 心脏组与非心脏组的成功除颤能量病例数对比

由以上分析结果可知，具有心脏基础疾病的病例更加需要高于200 J的高能量除颤才可以达到成功除颤的目的，其高能量除颤成功病例占比显著高于非心脏组（32.50%vs.19.44%，P＜0.05）。

3 讨论

除颤能量的选择一直是临床关注的焦点，特别是高能量除颤的临床价值被广泛讨论。基于动物模型的研究发现，高能量除颤会造成心肌的损伤：标志物浓度显著升高，病理学观察可见心内膜水肿，心肌出血等[5-6]。然而，人体临床试验并未发现高能量与常规能量除颤对于心肌损伤的差别：两组间的标志物和ECG波形改变并无明显差异[7]。

事实上，美国心脏协会（AHA）与欧洲复苏委员会（ERC）发布的心肺复苏指南中，都建议在常规能量除颤失败后，提高除颤能量再次进行除颤尝试[8-9]。高能量除颤临床价值在诸多研究中被证实。一项针对467例患者的研究发现，第二次200 J除颤的成功率显著低于首次，同时，研究中有51例除颤失败至少4次的顽固性病例，最终使用360 J能量除颤成功[10]。Venkataraman团队的一项研究也发现，若使用150 J能量进行除颤，其成功率随着除颤次数的增加而快速降低：从首次除颤的29.66%到第三次除颤的7.14%[11]。美国FDA发布的一项报道中指出，有14例病例报告在200 J双相波除颤尝试失败后，改为使用360 J双相波除颤取得成功，因此建议可适当提高除颤能量。这些试验结论与本研究中的分析结果相吻合。

临床上某些病例和场合需要使用高能量进行除颤。首先，对于心脏基础较差的病例，除颤难度增加，除颤成功所需能量升高。有研究通过人为干预，制造出心肌缺血性室颤动物模型，结果指示缺血组比电击诱颤组更难成功除颤，所需除颤能量显著提高[12]。以上试验结果与本研究中所发现的现象相符，即对于具有心脏基础疾病的病例，需要高除颤能量以达到成功除颤、终止患者心律失常的结果。

除此之外，临床研究也发现，高体质量患者由于其胸阻抗值较高，实施除颤治疗时需要更高的能量，以达到足够的经心电流终止心律失常：患者体质量每增加10 kg，需要超过200 J除颤能量的概率增加64%[13]。另外，除颤电极片位置不良也可导致经心电流减小，降低除颤成功率，使用高除颤能量可减少电极片位置不良对除颤结果的负面影响[14]。

本研究分析了不同除颤能量对除颤结果的影响，对于具有心脏基础疾病的病例，使用常规能量或维持原除颤能量可能会导致最终除颤失败。临床应考虑及时提高除颤能量，以减少除颤次数，缩短患者心律失常持续时间，进而提高心脏骤停患者的救治成功率。