SMART康复目标对脑卒中患者运动功能、生活质量及 日常生活活动能力的影响

张喜连 赵亚

济宁医学院附属湖西医院神经内科，菏泽 274300

脑卒中作为临床中十分常见的脑血管疾病之一，其发病率、致残率和致死率都相对较高，大多患者在发病后会遗留不同程度的运动障碍，严重影响患者日常活动和生活质量〔1〕，因此其病后康复十分重要。康复是一个尽力减少患者功能缺陷的过程，患者的参与配合度与其康复效果和预后密切相关。孟萍等〔2〕研究指出，目标设定的护理方案会有效改善患者的自我效能，促进患者康复目标的完成，临床中目标设定的方法很多，但在脑卒中患者康复干预中，康复目标的设定虽然基于患者，但是在设定过程中患者和家属参与度较低，目标也往往不够具体，因此对患者的积极性影响较大。SMART是一种优化目标设定过程的方法，由Speciac(具体的)、Measureable(可测量的)、Achievable(可实现的)、Relevant(相关的)和Timed(有时间性的)5个原则组成〔3〕，目前在教育领域和健康管理领域等方面应用较多，且效果可靠。本研究针对脑卒中患者采用SMART康复目标设定方式进行康复干预，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取济宁医学院附属湖西医院2018年6月至2019年6月收治的脑卒中患者120例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组60例。本研究经该院伦理委员会审核批准，研究者对患者资料保密，入选患者和家属知晓研究的目的、意义和程序，均签署研究同意书。两组患者性别、年龄、病程和卒中类型等一般资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：①参照中华医学会神经病学分会主编的“2016版中国脑血管病诊治指南”〔4〕，结合患者临床症状，经实验室、影像学等检查确诊为脑卒中，且为首次发病，②经过治疗，患者疾病处于稳定期，生命体征稳定，③年龄19～79岁，文化程度小学以上，④临床资料完整。排除标准〔5-6〕：①病情进行性发展或生命体征不稳定，不能耐受康复训练，②发病前已经存在肢体活动障碍，③合并有其他严重疾病，④既往有精神病史，入院后存在严重心理障碍，⑤涉及医疗纠纷。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 实施常规护理干预。包括：①加强病室环境建设，温湿度适宜，减少闲杂人员流动，为患者提供舒适的疗养环境；②做好晨晚间护理，及时完成各项诊疗护理操作，加强安全管理，躁动患者遵医嘱进行镇静，避免不良事件发生；③及时清除呼吸道分泌物，保证呼吸通畅；④加强用药指导和药物效果评估，注意观察不良反应，提高用药安全；⑤指导家属协助患者完成日常生活活动，循序渐进进行躯体功能锻炼。

1.2.2试验组 在常规干预基础上进行SMART康复目标护理干预。具体实施方案：(1)设定目标：运用自制问卷通过与患者和家属访谈，问卷和访谈内容主要包括以下问题：①具体说明你目前最希望解决的问题，如床边行走、独立刷牙等；②目前是否能够独立解决这个问题和解决这个问题需要什么样的帮助，如辅助用具、家人和护理人员的协助等；③每次完成任务你希望用多长时间，如30 s内从床上坐起，3 min内完成刷牙活动等；④你希望完全达到这个目标也能够多长时间，如2 w，4 w等。通过访谈首先确定患者在康复期存在的问题，确定好每一项问题后，对其进行重要性排序，然后选择重要性排前三的问题作为患者的目标活动，然后按照Bovend等〔7〕编制的“SMART康复目标方法”的步骤对患者进行干预。(2)指定目标活动：根据问题重要性排序，康复师和患者共同指定一项目标活动，如床边行走、健侧刷牙、自己吃饭等。(3)指定目标支持：让患者指定完成目标需要的支持。包括①人的支持：如完成刷牙活动需要家属或护理人员协助转移牙具，完成吃饭活动需要协助切割食物等；②辅助器和其他物品的支持：如床边或室内行走时需要手杖、轮椅等，进食需要特殊餐具，行走锻炼和肢体活动需要坡道和栏杆等；③信息支持：如需要制作并在卫生间张贴刷牙步骤图，肢体活动锻炼的锻炼图，方向或障碍物处张贴标志进行提醒。(4)量化目标：①设定每次活动花费时间，如每次从床上坐起需要的时间，每次从床边走到门口需要的时间等；②设定每段时间活动的距离和频率，如每分钟行走的距离，每分钟拿起筷子夹起食物放进口腔的次数等。(5)指定目标时间：指定完成每项小目标需要的时间，如在干预3 d内完成使用健侧刷牙的目标，在干预2 w内完成自行沐浴的目标，4 w内完成每分钟步行70 m的目标等。每一项目标活动都需要设定具体完成时间，然后结合重要性和时间安排进行目标活动的合理搭配，保证患者目前机体能够耐受，避免在同时期段进行较多高强度，短时间内完成的目标活动，以免对患者造成较大压力，打击患者康复信心。(6)目标监督和指导：每天固定时间进病室与患者和家属交流沟通，了解患者目前指定目标的完成情况，如与患者共同设定2 w内完成每分钟步行60 m的目标，然后在这2 w内指导家属记录患者每日每次每分钟步行距离，对记录结果进行评估，了解患者目标活动完成进度，对完成情况较好的患者进行表扬和鼓励，对完成情况较差的患者进行安慰，并与其进行原因分析，找出仍然存在的干扰问题，然后提出针对性的干预措施协助患者尽量按时完成目标。

1.3 观察指标

①运动功能：应用Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)〔8〕于干预前、干预4 w时和干预8 w时评估患者运动功能的情况。FMA量表包括上肢和下肢2个部分，上肢部分有33个条目，计0～66分，下肢部分有17个条目，计0～34分，得分越高，提示患者运动功能越好。②日常生活活动能力：采用Barthel指数(BI)〔9〕于干预前、干预4 w时和干预8 w时评估患者的日常生活活动能力。BI指数评分总得分0～100分，得分越高，提示患者日常生活活动能力越高。③生活质量：应用生活质量综合评定问卷 (GQOLI-74 )〔10〕于干预前和干预8w时对患者的生活质量进行评估，该量表包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活4个维度，共74个条目，每个条目计1～5分，得分越高提示患者生活质量越好。研究者在参与研究前需准确掌握各个量表的评估方式和注意事项，评估前向患者讲解评估目的，需要患者填写的量表护士用统一性语言向其解释内容和填写方式，指导患者客观真实作答。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者运动功能评分比较

干预前两组患者运动功能评分差异不显著；试验组患者干预4 w和干预8 w后的运动功能评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者运动功能评分比较

2.2 两组患者日常生活活动能力比较

干预前两组患者日常生活活动能力评分差异不显著；试验组患者干预4 w和8 w后的日常生活活动能力评分均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者日常生活活动能力评分比较

2.3 两组患者生活质量评分比较

干预前两组患者生活质量评分差异不显著；试验组患者干预8 w后的生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者生活质量评分比较

3 讨论

脑卒中患者的病后康复是一个长期且需要患者高度配合的过程，其康复效果受多种因素的影响，其中患者的积极性和认知度是其重要的影响因素之一。大多脑卒中患者对康复知识的了解程度不够充分，其认知度和积极性都有待提高。研究发现，提高脑卒中患者在康复计划指定和实施中的参与程度，以患者为中心，设定切实可行的具体的康复目标，并对其进行有效的引导，可有效提高患者的康复积极性，促进其康复效果的改善〔11〕。本研究将SMART原则应用于脑卒中患者的康复中，结果证实，该方式对患者康复效果有显著的改善作用。

3.1 SMART康复目标对脑卒中患者运动功能的影响

本研究结果显示，试验组患者干预4 w和干预8 w后的运动功能评分均明显高于对照组，表明SMART目标设定会有效提高脑卒中患者的运动功能。李明等〔12〕研究指出，脑卒中患者病后的运动训练能够促进神经环路的再生，减轻偏瘫症状。本研究通过应用SMART原则，提高患者目标设定的参与度，对康复流程的了解度，患者有更加明确的方向和和动机去参与康复护理，不断提高目标设定，从而不停滞的进行康复锻炼，进而促进其功能水平的提高。此外，脑卒中患者运动功能的锻炼需要有专业的康复指导，运动强度过大和过轻都会造成不良影响，在SMART原则指导下，患者和康复师的交流互动更多，康复师对患者的运动状况更加了解，因此患者更容易获得专业的，适合自己的康复指导，更有利于提高运动功能。

3.2 SMART康复目标对脑卒中患者日常生活能力的影响

本研究结果显示，试验组患者干预4w和干预8w后的日常生活活动能力评分均明显高于对照组，这与孙良文等〔13〕相关研究结果基本一致，表明SMART目标设定会有效提高脑卒中患者的日常生活能力。这主要是因为SMART原则首先在目标设定过程中充分考虑了患者的问题和愿望，支持患者表达目标，保证该目标与日常生活能力相关，同时保证目标可达到，然后将康复目标进行了量化和精细化，让目标更加形象、具体，患者更容易明白、接受，进一步引导患者努力完成目标，循序渐进，促进目标的不断实现，进而逐步提高日常生活的独立性，改善其日常生活能力。邹朝君等〔14〕研究也指出，通过为脑卒中患者指定详细的日常生活活动能力护理计划病指导实行，患者生活能力的提升度远远高于没有针对性干预的病例。

3.3 SMART康复目标对脑卒中患者生活质量的影响

本研究结果显示，试验组患者干预8 w后的生活质量评分均明显高于对照组。这主要得益于SMART促进了患者运动功能和日常生活能力的改善，使得患者逐渐减轻疾病对生活的影响，促进患者生活能力的提高和社会功的改善，进而促进其生活质量改善。容根南等〔15〕研究也指出，脑卒中患者由于后遗症的影响，若不能得到有效改善，其生理、心理和社会功能都会受到严重影响，通过进行有效的康复干预来逐步提高其运动功能和生活能力，能够使得其不良影响得到有效缓解。

综上所述，运用SMART康复目标对脑卒中患者进行康复护理干预，可有效提高患者的运动功能和日常生活活动能力，改善其生活质量，该模式值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突