陈立：非酒精性脂肪性肝病的分层管理和个体化治疗

本刊记者:陈词

非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病（NAFLD）是临床上最常见的慢性肝病之一，目前发病率已经超过病毒性肝炎，成为中国第一大肝病。然而，当前普通老百姓对脂肪肝的知晓度仍然不高， 认为NAFLD没什么大不了的，甚至认为肥胖是营养好的表现， 对NAFLD的治疗依然停留在“管住嘴、 迈开腿” 的认识阶段。NAFLD是一组高度异质性的疾病，表面上看都是脂肪肝，但实际上不同的脂肪肝患者之间肝脏病变程度差别很大。NAFLD包括了单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，就是说肝脏已经出现了不同程度的炎症坏死和纤维化。约有15%-20%的脂肪性肝炎患者可以进展至脂肪性肝硬化，少数患者最终可以演变至肝癌。另外不同脂肪肝患者的合并症及其严重程度也并不一样，例如有的患者合并有糖尿病，有的患者合并有冠心病，病情的不同决定了治疗上不能采用 “一刀切”的方法，而应该按照具体病情进行分层管理和个体化治疗。

分层管理首先要识别出具有不同临床特征和预后的脂肪肝患者。通常来说，脂肪性肝炎比单纯性脂肪肝患者危害更大，目前临床上主要还是通过肝功能指标如丙氨酸氨基转移酶或天冬氨酸氨基转移酶是否异常来判断是否已经进入脂肪性肝炎阶段。然而，不少脂肪性肝炎患者肝功能可以正常，甚至在进展至肝硬化阶段后仍未发现肝功能异常。因此，简单以肝功能是否异常来判断脂肪性肝炎很可能会漏诊一部分已经发生肝脏炎症和纤维化的患者。遗憾的是，目前还没有非常好的血液诊断指标可以准确地区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，甚至进展到肝硬化也很难通过B超、CT或磁共振检查发现，因此肝穿刺活检仍然是诊断脂肪性肝炎的金标准。通过肝组织病理学检查，可以清楚地了解肝脏脂肪变性、炎症和纤维化的程度。但肝穿刺毕竟是一种有创的检查方法，所有脂肪肝患者都进行肝活检即不必要也不现实。肝脏瞬时弹性硬度检查是一种无创的肝脏纤维化诊断方法，可以方便快捷的帮助临床医生识别肝脏脂肪变和纤维化程度，因此推荐脂肪肝患者有条件都应该做肝脏弹性硬度检查。

脂肪肝患者常常伴有肥胖、高血压、糖尿病等代谢综合征，有的患者还可能合并有睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合症、甲状腺功能异常、动脉粥样硬化和冠心病等，因此全面检查评估病情对于诊断以及后续制定治疗方案至关重要。所有脂肪肝患者都应该进行血脂血糖、胰岛素、甲状腺激素的检测，以了解糖脂代谢状况，有条件者应检测C反应蛋白、铁蛋白、角蛋白18等了解全身和肝脏炎症程度。对于肥胖患者，有条件应进行人体成分分析，了解体脂分布状况和基础代谢率。对于空腹血糖受损的患者，应该进行餐后血糖检测以早期发现糖尿病；对于女性患者，还应该注意检测性激素以除外多囊卵巢综合症；对于血脂显著紊乱的患者，应进行颈动脉彩超检查，必要时行冠脉CT血管造影动态检查以早期发现动脉粥样硬化和冠心病。对于打呼噜较为严重的患者，应进行睡眠呼吸监测以早期发现睡眠呼吸暂停综合征；少数患者经全面检查后未发现典型的代谢紊乱，应注意是否有继发性脂肪肝的可能，如肝豆状核变性、自身免疫性肝病、垂体功能减退等。

按照患者的体重指数（BMI）、年龄、是否合并糖尿病或代谢综合征、肝脏弹性硬度值等指标可以将脂肪肝患者分为低危、中危和高危组。 如BMI＜30kg/m2，年龄＜40岁，无糖尿病或代谢综合征，肝硬度值＜5Kpa者属于低危组；如BMI＞30 kg/m2，年龄＞40岁，伴有糖尿病或代谢综合征，肝硬度值介于6～11Kpa者属于中危组,建议肝穿刺活检； 如血小板低于150×106/L, 肝硬度值＞11Kpa者属于高危组，除了应当肝穿刺活检之外，还应当进行肝脏核磁共振明确是否有肝硬化，必要时行胃镜检查明确是否已经出现门脉高压。

对于低危患者，一般建议以饮食控制和运动为主。饮食上建议每天减少500～1000千卡的总热量摄入，同时要注意减少胆固醇的摄入。增加玉米、杂粮等粗粮和水果蔬菜，多吃“白肉”，少吃“红肉”，减少米面等主食摄入，同时避免煎炸烧烤等烹饪方式，远离酒精、含糖饮料和奶茶甜品等。运动上建议以有氧运动为主，阻抗运动为辅，在减脂的同时注意增肌，增加基础代谢率。一般建议遵循“3-5-7”的原则，即每次运动30分钟以上，每周5次以上，每次运动心率增加应达到（140-年龄）次/分。推荐慢跑、快步走和游泳等方式，建议减少体重5～10%，不提倡短时间内迅速降低体重。对于中危患者，运动方式建议以游泳为宜，以减少膝关节运动损伤风险。在饮食控制和运动的基础上，应积极保肝抗炎治疗。合并糖尿病患者，可以予以二甲双胍、吡格列酮或利拉鲁肽等降糖治疗。合并多囊卵巢综合症患者，可予以二甲双胍改善高胰岛素血症；合并睡眠呼吸暂停综合征的患者，应积极予以呼吸机治疗，改善缺氧和全身炎症状态；如B M I ＞4 0 k g/m 2，或B M I ＞3 5 kg/m2且同时合并多个严重代谢紊乱如高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停和冠心病等，经运动和饮食控制无改善，可考虑袖状胃减容手术治疗。对于高危患者，除饮食控制、运动和保肝抗炎之外，很重要的是加强抗肝纤维化的治疗。尽管目前尚未有药物证实对脂肪肝肝纤维化有确切的逆转作用，在临床实践中，可以尝试应用水飞蓟素、扶正化瘀胶囊等药物进行治疗。高危患者常常合并冠心病，此类患者应注意适度运动，有条件者应进行运动平板试验确定安全运动强度，以免诱发心肌缺血。同时应长期降脂和抗血小板治疗，必要时行冠脉支架置入手术，减少心血管事件的发生；高危患者发生结直肠癌的风险增加，应行内镜筛查结直肠癌；定期复查肝功能、血常规、甲胎蛋白、肝脏弹性硬度检查、胃镜和肝脏核磁共振等监测肝硬化失代偿和肝细胞癌的发生。