集束化护理管理对新生儿PICC并发症、非计划拔管率的影响

卢艳华

（福州市儿童医院，福建 福州 350001）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserled central venous catheters，PICC）是新生儿药物维持治疗、营养供给、生命体征检测等常规治疗方案[1-3]。该治疗方案能够有效降低患者临床治疗过程的疼痛感，提高患者临床依从性。但由于新生儿临床依从性较差，且解剖及生理学结构特殊[4-5]，长期留置PICC管易引发导管相关性血流感染、静脉炎、血环、穿刺点感染甚至非计划拔管等，严重影响了临床疗效。何婧等[6]研究指出，在新生儿重症监护室意外拔管为12.37%～13.80%，且国内均以单一管道占比较多。意外拔管容易中断治疗，促使院内感染风险，危及到患者生命健康。集束化护理管理是美国健康研究所提出的一种护理模式，其具有较强科学性、规范化[7]，通过将一系列具有循证基础的治疗护理的元素融入，作为某种难治的临床疾患护理首选，即通过不断发现护理过程中存在的问题，并对具体问题在护理过程中持续做出相应的改进、优化，利于提高治疗、护理期间的应用可靠性，有效降低不良事件发生的风险。因此，本文通过设计常规护理管理及集束化护理管理应用在新生儿PICC管理中，旨在探究集束化护理管理对其并发症和非计划拔管率的影响提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 试验以我院2018年2月至2019年2月接收治疗的144例PICC治疗新生儿为研究对象，按照随机数分组法将其均分为观察组、对照组，每组患儿72例。纳入标准：①患儿体质量不足2.5 kg，经临床诊断确诊患儿需长时间静脉治疗或使用静脉刺激性较大的、高渗透压药物辅助治疗。②新生儿发育正常，无痴呆、侏儒等疾病。排除标准：①合并其他严重心、肝、肾、血液等严重疾病新生儿。②先天性发育不良患儿。两组患者一般资料无显著统计学差异（P＞0.05），具有较高可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患儿行临床常规护理管理，具体护理方案如下。①每日按时对新生儿进行常规生命体征检查，密切关注患儿生命体征变化，以利于评估患儿病情。②为新生儿准备小手套，日常护理期间为降低新生儿不规范动作对留置管的影响应每日为患儿带小手套。③患儿临床治疗期间密切关注留置管通畅性，观察患儿留置管部位是否有红肿、发热现象，每次给药时是否有不通畅感。④定期对穿刺点局部皮肤进行消毒处理，并检查留置管贴敷部位是否牢固，必要时进行重新固定。

1.2.2 观察组 观察组患儿在常规护理管理基础上行集束化护理管理，具体护理方案如下。

1.2.2.1 成立集束化护理管理小组 ①小组成员包括儿科护士长、5名5年以上新生儿PICC护理经验的专业护士、2名1年以上PICC留置管经验的专业护士，护士长为小组负责人，主管护士主要负责患儿PICC置管；其次，合理排班，在换班时，护士应将患儿当天护理情况详细记录在PICC维护单上，交接护士核对确认无误后签名。②护士长负责集束化护理管理小组成员的培训考核、问题讨论及制定护理执行等工作。由护士长负责每日晨会小组成员集体会议的召开，对责任护士登记患儿护理情况中所存在的问题进行讨论，并征求大家意见，提出解决方案，对护理管理方案不断改进。③每季度对小组成员进行一次理论知识及专业技能考核，对考核不合格医护人员进行帮扶教育，待重新考核合格后方可重新为其安排工作内容，每季度安排小组成员进行一次集体培训，培训内容针对PICC并发症高危因素，新生儿PICC护理注意事项等。

1.2.2.2 集束化护理管理 ①集束化护理管理培训：对集束化护理管理小组所有成员进行集束化护理管理集中培训，培训内容包括集束化护理管理定义、方法、优缺点等。②导管头端定位：护理过程严格按照《静脉输液置管与维护指南》[7]相关要求正确操作，留置管结束借助影像学检查确定留置管位置，同时对留置管进行固定，并在留置管上加留置管标签，标签信息注明留置管置入长度及外露长度。③每季度定期对护理小组医护人员进行PICC留置管操作技能及护理要点培训，并对其进行考核，以加强医护人员对PICC留置管理论及操作技能，降低PICC并发症发生概率。

1.2.2.3 导管维护操作 ①新生儿入院后留置导管治疗前首先对患儿血管条件进行评估，根据新生儿血管状况选择合适的留置管型号，透明敷贴选择透气性好的无粘贴敷贴，尽量减少敷贴对新生儿皮肤的损伤。②每周对留置导管进行维护，采用换药包更换敷料，针对已经由静脉炎发生的新生儿可先应用喜辽妥进行涂抹按摩。③为降低因患儿手臂活动导致的非计划拔管的发生，留置管后应将导管在穿刺方向及穿刺点外侧呈S型摆放，然后用6 cm×8 cm的透明敷料进行固定，并对导管固定位置进行检查，确保导管防置位置无移位、卷边可能。④对汗液分泌较多的新生儿应选择无菌胶带或者无菌纱布进行敷贴，以避免因汗液的过多分泌导致贴敷不牢固造成的留置管移位事件。

1.3 观察指标 试验以两组患儿护理效果、PICC并发症及非计划拔管发生情况作为观察指标。

1.3.1 PICC并发症 以PICC相关性血流感染、静脉炎、血栓、穿刺点感染作为观察指标[8]，判断标准如下：①静脉炎以超声诊断结果作为判断依据，患者静脉超声检查静脉内膜部分可见部分或者弥漫性增厚、毛糙、回声增强现象。②静脉血栓超声检查管腔内存在实性回声，血流信号检查可见明显充盈缺损。③血流感染、穿刺点感染以生化检测及临床症状作为观察标准。

1.3.2 留置管 留置管状况及留置时间作为留置管非计划拔管观察指标，观察内容包括留置管尖端移位、留置管堵塞、导管渗漏、导管滑脱等[9-10]。留置管堵塞以输液过程滴速可见明显下降为依据，判断标准如下。①完全通畅：滴速＞50滴/min。②不完全堵塞：滴速介于20～50滴/min。③完全堵塞：滴速＜20滴/min，且回抽阻力大，无回血现象。

1.3.3 护理效果 以患儿一次穿刺成功率以及PICC治疗期间留置管时间作为观察指标。

1.4 统计学方法 试验所得数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，以（）统计计量资料，以百分比（%）统计计数资料，计量资料比较选用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用P＜0.05为检验水准。

2 结果

2.1 护理干预2周内两组患儿PICC并发症发生情况对比 护理管理2周内观察组患儿PICC相关性静脉炎发生概率显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 护理干预2周内两组患儿PICC并发症发生情况对比[n（%）]

2.2 护理干预2周内两组患儿留置管状及护理效果对比 护理干预2周内观察组患儿留置管状况显著优于对照组（P＜0.05），观察组患儿非计划拔管概率显著低于对照组（P＜0.05）。护理效果分析显示观察组患儿一次穿刺成功率及导管留置时间均显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 护理干预2周内两组患儿留置管状况及护理效果对比

3 讨 论

3.1 集束化护理管理适用于新生儿PICC置管的治疗 PICC是临床应用率较高的治疗方式[8]，尤其适用于病情危重或者婴幼儿给药，作用效果直接快速，但是PICC作为体外创伤性治疗受护理人员技术水平、护理技能、医疗环境等影响，后期易引发一系列并发症甚至发生非计划拔管，降低患者治疗效果及依从性、新生儿认知功能薄弱，PICC辅助治疗期间患儿常因上肢的运动、护理人员护理能力缺乏等引发PICC相关性并发症以及非计划拔管，严重时会导致患儿监护人对医护人员技术能力产生质疑，导致医患矛盾的发生。集束化护理管理是一种以循证理论为理论支持的护理方案[9]，该护理方案一方面针对护理人员的技术水平进行提高，通过提高护理人员知识水平及操作技能降低患者临床治疗过程不良事件发生概率；另一方面该护理方案通过医护人员的反馈针对护理过程存在的缺陷进行不断的优化改进，以促进护理方案的不断优化，进而不断提高护理水平，降低护理过程不良事件发生概率。

3.2 常规护理管理及集束化护理管理效果对比 试验研究结果显示，接受集束化护理管理观察组患儿临床护理干预2周内PICC相关性并发症发生概率显著低于对照组（P＜0.05）。对两组患儿留置管状况及护理效果观察结果发现，护理干预2周内，观察组患儿留置管状况显著优于对照组（P＜0.05），且观察组患儿非计划拔管发生率显著低于对照组（P＜0.05）。护理效果分析结果发现，观察组患儿一次穿刺成功率显著高于对照组（P＜0.05），2周内留置管时间显著长于对照组（P＜0.05）。从护理方案技术水平分析，与常规护理方案相比集束化护理管理对护理人员理论知识及操作技能具有更高的要求[10]，规范化的专业技术培训也有利于医护人员专业知识水平及操作技能的不断提高，因此集束化护理管理组患儿PICC并发症发生概率及留置管状况显著优于常规护理组。从护理方案分析，集束化护理管理针对护理过程存在的问题及导致PICC并发症及非计划拔管高危因素对护理方案进行不断的完善[11]，从PICC留置管前期的血管状况分析，到留置管型号的选择、留置管后敷料及体外导管固定位置干预等均在很大程度上降低了PICC相关性并发症及非计划拔管发生概率。

3.3 集束化护理管理的应用评价 杨葵艳[12]研究报道表明，与常规护理模式对比，集束化管理护理在预防新生儿重症护室患儿非计划拔管应用中，其PICC、气管插管及尿管插管的非计划拔管呈显著性差异，主要表现为集束化管理在患儿留置导管时，应用更为先进的方式进行固定，并加强巡视力度，能够有效预防导管松动及脱离等现象。在潘洁[13]研究报道中表明，集束化护理能够更快速缓解患儿肢体肿胀及疼痛，且并发症的发生风险较低；其认为在保持导管通畅及皮肤护理基础上，通过成立集束化干预小组及导管维护干预，能够尽量减少PICC并发症的风险。在王燕[14]研究报道中进一步表明了集束化护理在PICC患儿中的有显著效果，不管在非计划拔管率、导管堵塞率、滑脱率等方面，还是穿刺成功率和置管依从性方面，均显著优于常规护理模式，提示集束化护理能够提高护士专业技能培训、规范导管维护，以及导管固定改进等标准，从而减少因人为操作不当促使导管滑脱、移位，最终形成静脉炎及导管堵塞的问题。而在闫晶等[15]报道中认为，集束化护理管理除了降低抗生素使用时间、PICC使用率及留置时间，以及提高医护人员手部卫生依从率外，还能降低PICC导管相关性血流感染率，加之利于缩短患儿住院时间及住院费用。因此，通过上述众多研究更进一步证实了集束化护理管理的应用价值。