亚甲蓝与去甲肾上腺素治疗心脏外科术后血管麻痹综合征的疗效分析

张金明，陈国锋，陈乃颖，程国栋

广东省高州市人民医院重症医学科一区，广东 高州 525200

血管麻痹综合征通常是指在心脏外科体外循环术后出现顽固性低血压的一组综合征，临床特点表现为外周血管阻力下降，降低心脏充盈压力，从而导致严重低血压，可直接危及患者生命[1]。目前临床对于该病仍缺乏特效治疗方案，主要通过液体复苏、应用儿茶酚胺类药物等，但效果往往不尽如人意，严重甚至使循环功能进一步恶化，为寻求儿茶酚胺类的替代药物，积极纠正低血压，在血管麻痹综合征的治疗中起到重要作用[2-3]。近年来已有学者表示亚甲蓝尤其适用于接受过扩容和大剂量血管活性药物后仍无法改善的血管麻痹综合征患者；更有观点提出，亚甲蓝是防治血管麻痹综合征的最后一道防线，备受临床关注[4]。该研究选取2019年7月—2021年3月该院收治的50例患者为研究对象，拟评价亚甲蓝与去甲肾上腺素对心脏外科术后血管麻痹综合征患者血流动力学的影响，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院行心脏外科手术治疗后出现血管麻痹综合征的50例患者展开研究。纳入标准[5]：①年龄35~76岁；②ASA分级处于Ⅱ~Ⅲ；③对该研究知情同意。排除标准[6]：①合并心脏骤停者；②术前EF＜30%者；③既往患有可影响心脏收缩功能的疾病者，如脑血管疾病症等；④恶性肿瘤正在化疗者；⑤发病24 h内死亡或出院者；⑥临床资料不完整者。入选患者中男性31例、女性19例；年龄35~76岁，平均年龄（55.5±20.5）岁。以随机数表法分为对照组和研究组，各25例，该项研究的落实已取得院方伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均给予镇静药物维持，并行机械通气维持呼吸、二氧化碳分压的稳定。

对照组给予去甲肾上腺素治疗，维持平均动脉血压65 mmHg，输注速率＞0.4 μg/(kg·min)则加用AVP 0.01~0.04 U/min。

研究组则给予亚甲蓝（规格：2 mL∶20 mg，国药准字H32024827）静脉微泵注射，一次按体质量2 mg/kg,3～4 h匀速泵入，同时根据实际情况输注晶体及胶体液或血液制品，必要时加用去甲肾上腺素并调整去甲肾上腺素的剂量。

1.3 观察指标

记录两组患者的性别、年龄、体质量、心功能分级，并于血管麻痹综合征诊断时（T1，基础值），注药后3 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）分别记录两组患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心排血量（CO）、中心静脉压（CVP），测量体循环血管阻力（SVR）等血流动力学指标及计算氧供指数(DO21)、氧耗指数(VO2I)、氧摄取率(O2ER)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)等氧代谢指标。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组患者各时间点血流动力学对比

两组患者血压维持稳定，与对照组比较，当SVR下降＜30%时，研究组MAP T2时增加与对照组T2时增加差异无统计学意义(P>0.05)，当SVR下降≥30%时,亚甲蓝联合去甲肾上腺素治疗后需要量T2~4明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；HR T2~3时显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点血流动力学变化情况比较(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups at different time points(±s)

表2 两组患者不同时间点血流动力学变化情况比较(±s)Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups at different time points(±s)

注：与T0相比，aP＜0.05

指标MAP(mmHg)HR(次/min)CO（L/min）CVP(mmHg)SVR（dyne·s·cm-5）组别研究组(n=25)对照组(n=25)研究组(n=25)对照组(n=25)研究组(n=25)对照组(n=25)研究组(n=25)对照组(n=25)研究组(n=25)对照组(n=25)T1 89.42±12.63 90.24±11.44 76.52±9.16 78.83±9.53 6.46±1.46 6.86±1.35 4.95±1.05 4.12±1.32 675.05±120.28 685.36±151.17 T2(93.59±10.53)a(94.65±12.46)a(74.42±9.71)a(76.14±9.16)a 4.94±1.72 5.95±12.95 6.50±2.15 5.48±1.15 1 151.65±180.14 871.61±191.27 T3 T4(94.62±10.41)a(94.94±11.12)a(73.42±8.21)a(76.03±8.62)a 4.75±1.54 5.46±1.36 7.00±1.21 7.26±1.26 1 142.80±180.83 1 011.54±190.75(94.24±6.86)a 95.73±8.22 76.34±4.63 77.72±4.51 5.16±1.56 5.32±15.65 8.40±1.18 8.38±1.06 1 202.05±210.95 1 021.98±230.15

2.3 两组患者各时间点氧代谢对比

于T2时，两组O2ER、VO2I均有增加，DO21下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组SvO2各时段相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时间点氧代谢变化情况比较(±s)Table 3 Comparison of changes in oxygen metabolism between the two groups at different time points(±s)

表3 两组患者不同时间点氧代谢变化情况比较(±s)Table 3 Comparison of changes in oxygen metabolism between the two groups at different time points(±s)

注：与T0相比，aP＜0.05

指标DO21[mL/（min·m2）]O2 ER(%)SvO2（%）VO2I[mL/（min·m2）]组别研究组(n=25)对照组(n=25)研究组(n=25)对照组(n=25)研究组(n=25)对照组(n=25)研究组(n=25)对照组(n=25)T1 528.58±21.15 528.70±21.05 19.68±0.98 19.55±1.08 75.43±4.15 75.70±4.05 108.68±10.98 108.55±11.08 T2(428.42±21.08)a(506.52±20.84)a(23.60±0.84)a(20.35±0.95)a 72.42±4.08 71.52±4.84(118.60±10.84)a(113.35±10.95)a T3 T4(413.68±20.85)a(436.54±21.01)a(25.85±1.02)a(23.32±0.96)a 70.74±3.36 71.35±3.65(124.67±12.46)a(119.65±13.66)a(409.15±28.65)a(425.45±28.25)a(26.30±7.65)a(25.78±9.05)a 70.25±5.24 70.47±4.25(130.25±15.24)a(128.47±14.25)a

2.4 两组患者不良反应情况对比

两组患者治疗期间均未发生严重不良反应。

3 讨论

随着临床对体外循环病理生理机制的深入研究，近年来，血管麻痹综合征作为体外循环相关的严重并发症，该病的发生机制尚未明确，病理生理学特征表现为体循环阻力呈进行性下降[7-8]。由于罹患该病后全身血管广泛扩张，即使接受过“充分输液”，但仍无法纠正CVP水平，液体蓄积于组织间隙从而造成器官功能障碍，可造成体内血管调节机制的紊乱，改变围术期血管收缩和舒张功能，对患者术后病情康复造成严重影响[9-11]。据统计，心脏外科术后血管麻痹综合征的发生率为8.8%~10.0%，而病死率可高达25%以上，该病因其特殊性与严重性正逐渐受到关注[10]。寻找一种有效的治疗方法消除血管麻痹综合征，对心脏外科术后康复具有重要意义[12-13]。

目前治疗血管麻痹综合征的有效方法较少[14]。临床上常应用去甲肾上腺素加大剂量来维持血压稳定，但大量应用血管活性药物将会引发多种不良反应，对患者预后恢复造成不利影响[15-17]。亚甲蓝作为一种治疗血管麻痹综合征的有效药物，可有效治疗抗休克状态下严重外周血管扩张，尤其适用于扩容和应用大剂量血管活性药物后。既往研究报道，亚甲蓝可有效治疗大型手术、感染性休克引起的血管麻痹综合征[18]。该研究对比亚甲蓝与去甲肾上腺素两种药物在心脏外科术后血管麻痹综合征中的有效性，结果显示：在两组患者基线资料相近的基础上，不同药物在维持患者血压稳定方面的效果相同，但与对照组比较，当SVR下降＜30%时，研究组MAP T2时增加与对照组T2时增加差异无统计学意义（P>0.05），当SVR下降≥30%时,亚甲蓝联合去甲肾上腺素治疗后需要量T2~4明显降低（P＜0.05）；HR T2~3时显著降低（P＜0.05）。说明与单独使用去甲肾上腺素相比，接受亚甲蓝治疗可明显降低HR水平，从而控制去甲肾上腺素的用量，减少并发症发生风险。因传统去甲肾上腺素在β受体作用下会增加HR，严重甚至导致快速心律失常，影响体循环功能；而使用亚甲蓝后，通过增加副交感神经活性，使HR降低；另外外周血管麻痹状态不会对氧供造成影响，但因全身血流分布不均，开放了大量动静脉短路，增加分流，因此，O2ER降低，SvO2反而高于正常,但此时组织有效灌注不足,使组织缺氧和氧债形成,乳酸升高。而该研究显示，使用亚甲蓝治疗后于T2时，O2ER、VO2I增加增加明显，DO21呈下降趋势，且研究组O2ER、VO2I分别为 （23.60±0.84）%、（118.60±10.84）mL/（min·m2）均高于对照组，DO21（428.42±21.08）mL/（min·m2）低于对照组（P＜0.05），与胡亚兰等[7]学者在相关研究中得出，患者给予亚甲蓝联合去甲肾上腺素治疗后，O2ER、VO2I值均升高，分别为（24.26±0.94）%、（116.86±9.64）mL/（min·m2），DO21为（411.21±20.62）mL/（min·m2）降低明显，与该文所得结果相近，证实亚甲蓝对氧代谢恢复的有效性，其通过在电子传递链中的电子穿梭运动，来改善线粒体功能，进而增加细胞的耗氧量，当外周血管阻力恢复，组织灌注得到改善，VO21和O2ER上升来为偿还氧债。亚甲蓝的这种特性对于危重病患者具有重要的价值[18]。

综上所述，亚甲蓝治疗心脏外科术后血管麻痹综合征时改善MAP效果与去甲肾上腺素治疗效果相关性良好，SVR明显降低时亚甲蓝联合去甲肾上腺素治疗心脏外科术后血管麻痹综合征效果显著，亚甲蓝在该病血流动力学稳定中发挥至关重要的作用。