清胆通窍法对慢性鼻-鼻窦炎围术期患者血清炎性因子及免疫蛋白表达水平的影响

朱晓朴，王旭

(1.苏州市中西医结合医院耳鼻咽喉科，江苏 苏州 215101；2南京市中西医结合医院耳鼻咽喉科，江苏 南京 210014)

慢性鼻-鼻窦炎是鼻腔及副鼻窦的持续性炎症和/或感染，主要治疗方式为功能性内窥镜鼻窦手术[1]。但该术式的目的是通过创造结构合理、引流通畅的鼻部环境以促进鼻窦黏膜形态及功能的恢复，并不可直接治疗慢性鼻-鼻窦炎[2]。因此，为提升治疗效果，通常需对患者采取围手术期的综合治疗。西药治疗慢性鼻-鼻窦炎以糖皮质激素为主，虽然能够达到改善临床症状的效果，但有一定副作用、远期疗效受限[3]。为此，采取中西药联合治疗的方式以实现提升疗效、减轻不良反应是目前治疗慢性鼻-鼻窦炎的新思路。慢性鼻-鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴，胆为中精之府，胆气通于脑，脑下通頞，頞下通鼻，胆经有热，常上犯于脑，脑经頞下犯鼻，即形成鼻渊，浊涕不止，故可知胆腑郁热可致鼻渊。故予龙胆泻肝汤以达清胆通窍之功[4]。研究[5]表明，血清炎性因子白介素17(IL-17)、IL-23通过Th17通路发挥炎症细胞的趋化作用，并参与慢性鼻-鼻窦炎的发生发展；嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)通过对效应细胞进行刺激，促进炎症反应，进而参与变态反应过程；总免疫球蛋白E(TIgE)反应机体体液免疫功能状态。本研究探讨围手术期在常规西药治疗的基础上联合清胆通窍法的治疗效果，分析其对IL-17、IL-23、ECP及TIgE表达水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2021年6月苏州市中西医结合医院收治的96例拟行手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎患者为研究对象，根据治疗方法不同分为对照组和观察组，每组各48例。对照组中，男性27例，女性21例；年龄20～59岁，平均(38.24±9.11)岁；病程2～10年，平均(5.82±3.02)年；伴鼻息肉13例。观察组中，男性28例，女20例；年龄22～60岁，平均(38.60±9.47)岁；病程2～9年，平均(5.71±3.30)年；伴鼻息肉15例。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书，两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》中[6]慢性鼻-鼻窦炎诊断标准且经过鼻窦CT确诊；(2)符合《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[7]中鼻渊胆腑郁热证的辨证标准；(3)符合功能性内窥镜鼻窦手术指征，首次行手术治疗；(4)年龄≥18岁、病程≥2年；(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他鼻部疾病；(2)研究药物过敏者；(3)合并恶性肿瘤、严重肝肾功能异常、全身感染患者；(4)哺乳期妊娠期妇女；(5)严重精神类疾病患者。

1.2 方法

对照组患者于术前7 d起给予罗红霉素胶囊150 mg(扬子江药业集团有限公司，批号H10970292)口服+糠酸莫米松鼻喷雾剂50 μg(MSD Belgium BVBA/SPRL，批号H20140100)喷鼻治疗。罗红霉素胶囊每日早、晚各1次，1粒/次；糠酸莫米松鼻喷雾剂每侧鼻孔2掀， 1次/d。术后给予静脉滴注头孢类抗生素3 d抗感染治疗后，口服罗红霉素2周，喷鼻药物4周，给药剂量同术前。观察组患者于术前7 d起在对照组基础上加用龙胆泻肝汤加减治疗：取龙胆草6 g，山栀子10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，苍耳子10 g，白芷10 g，鱼腥草10 g，生地黄10 g，炙甘草6 g。水煎取汁200 mL，1剂/d。术后给予静脉滴注头孢类抗生素3 d抗感染治疗后，继续服用龙胆泻肝汤加减治疗4周。

1.3 观察指标

(1)主观症状：采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)分类症状评分评估，包括患者鼻塞、鼻漏、嗅觉障碍以及面部不适等，分数越高表示主观症状越严重；(2)客观症状：采用鼻内镜检查(Lund-Kennedy)及鼻窦CT 扫描(Lund-Mackay)评分评估，分数越高表示患者客观症状越严重；(3)病情控制情况：参照《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》评估。完全控制为临床症状消失、Lund-Kennedy评分<1分；部分控制为症状明显改善、Lund-Kennedy 评分减少≥1分；未控制为未达上述标准。疾病控制率=(完全控制+部分控制)例数/总数例数×100%；(4)血清IL-17、IL-23、ECP及TIgE表达水平：采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定，试剂盒购分别自上海信帆生物科技有限公司及上海颖心实验室设备有限公司，操作按试剂盒说明书进行；(5)患者生活质量：采用鼻腔鼻窦结局测试-20(nasal sinus outcome test-20，SNOT-20)量表评估，包含鼻部症状、相关症状、情感结局及睡眠障碍四个维度，分数越高表示生活质量越差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者主观症状比较

治疗前，两组患者各项主观症状VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者各项主观症状VAS评分均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者主观症状比较分)

2.2 两组患者客观症状比较

治疗前，两组患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay评分均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者客观症状比较分)

2.3 两组患者病情控制情况比较

治疗后，观察组患者病情控制控制率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者病情控制情况比较 [ n(%)]

2.4 两组患者血清IL-17、IL-23表达水平比较

治疗前，两组患者血清IL-17、IL-23表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者IL-17、IL-23表达水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清IL-17、IL-23表达水平比较

2.5 两组患者血清ECP、TIgE表达水平比较

治疗前，两组患者血清ECP、TIgE表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清ECP、TIgE表达水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者血清ECP、TIgE表达水平比较

2.6 两组患者生活质量比较

治疗前，两组患者鼻部症状、相关症状、情感结局以及睡眠障碍等SNOT-20 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者鼻部症状、相关症状、情感结局以及睡眠障碍等SNOT-20 评分均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者生活质量比较分)

3 讨论

中医学在慢性鼻-鼻窦炎方面研究的不断深入，中药疗法已逐渐被临床认可，并取得了较好的治疗效果[8-9]。中医学认为慢性鼻-鼻窦炎的治疗应以“清胆通窍”为主，进而实现阴平阳秘，鼻窍通畅[10]。本研究发现，两组鼻部VAS分类症状评分、Lund-Kennedy评分、Lund-Mackay评分及病情控制情况均优于治疗前(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)，提示在常规治疗的基础上结合清胆通窍法有利于进一步改善患者临床症状，提高治疗效果，机制可能是由于龙胆泻肝汤加减中龙胆草清泻肝胆实火，清利肝胆湿热，通过消除病因以达开通鼻窍之功，为君药；黄芩、栀子助君药清热泻火利湿，鱼腥草清热排脓，促进鼻窦脓液排出，苍耳子、白芷直接通鼻窍，共为臣药；生地清热凉血，养阴生津，以防过用苦寒伤及阴液，为佐药；柴胡疏肝解郁，引药入肝经，甘草调和诸药，为佐使药；诸药合用，清胆通窍，使鼻窦通道畅达，鼻窍通利，气血津液流畅而病除[11]。李伟利等[12]将龙胆泻肝汤(方中包含龙胆草、甘草、山栀子、黄芩、柴胡、生地黄)与西药相结合治疗慢性鼻-鼻窦炎患者，发现治疗3个月后患者Lund-Kennedy及Lund-Mackay评分明显降低。

研究[13]表明，慢性鼻-鼻窦炎的发病与Th17通路密切相关。IL-17 为该通路的主要效应因子之一，可通过激活中性粒细胞并使其聚集，发挥炎症细胞的趋化作用，进而引起免疫功能紊乱，参与慢性鼻-鼻窦炎的发生发展。IL-23 同为Th17 通路重要因子，与Th17细胞分化密切相关，其对激活自然杀伤细胞及鼻腔黏膜上皮间淋巴细胞具有激活作用，并通过该作用使得致炎细胞因子分泌量增加，进而激活免疫应答系统，其高表达与多种疾病的发生及不良预后相关。TIgE可反应机体体液免疫功能状态[14]，研究发现慢性鼻-鼻窦炎患者血清TIgE 水平明显高于健康人群。ECP 属于强碱性颗粒蛋白，由嗜酸性粒细胞释放，具有一定细胞毒性，可通过对效应细胞进行刺激，促进炎症反应，进而参与变态反应过程[15]。本研究发现，观察组患者治疗后IL-17、IL-23、ECP、TIgE表达水平低于治疗前及对照组(P<0.05)，SNOT-20评分低于治疗前及对照组(P<0.05)，机制可能是龙胆草中的龙胆碱成分进入机体后可发挥一定抗炎功效，提升吞噬细胞对炎症细胞的吞噬能力；此外，山栀子、黄芩及炙甘草均具有抗炎的作用，柴胡及白芷具有免疫功能调节，鱼腥草有利于抗菌、抗病毒以及提高机体免疫力等作用，各中药调和制成清胆通窍法，通过改善患者炎性因子水平，提升免疫能力进而提升其生活质量。陈文锦等[16]指出，龙胆碱可有效降低膝骨关节炎大鼠血清及关节液中炎性因子表达水平；潘庆春等[17]在温针灸的基础上联合包含黄芩、苍耳子等中药的通窍鼻炎方治疗慢性鼻-鼻窦炎，进一步降低了患者血清炎性因子及TIgE、ECP水平。

综上所述，在常规治疗的基础上结合龙胆泻肝汤加减进行清胆通窍有利于改善慢性鼻-鼻窦炎围手术期患者临床症状及病情控制率，下调血清IL-17、IL-23、ECP、TIgE表达水平，提高生活质量，值得在临床中推广应用。