左束支区域起搏对三尖瓣反流的影响

王倩，李晓飞，王钊，朱浩杰，樊晓寒

起搏导线需要跨过三尖瓣进入右心室起搏心室，起搏导线相关的三尖瓣反流（TR）是起搏器植入术后常见并发症之一。由Nachnani 等[1]首次报道起搏导线相关的TR，定义为起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）植入术后经三尖瓣的右心室导线引起的或加重的TR。左束支区域起搏（LBBAP）是近年来创新的一种生理性起搏方式[2]，已有研究证实LBBAP 能够获得较好的电同步性和机械同步性[3-4]，有助于维持和改善心脏功能。LBBAP 应用的电极导线较常规右心室起搏导线更细更软，植入位点是右心室基底部间隔。LBBAP 起搏导线和起搏植入部位是否影响三尖瓣的功能目前国内外尚缺乏研究报道。本文拟通过前瞻性观察性研究评估LBBAP 对三尖瓣功能的影响，并探讨其可能的影响因素。

1 资料与方法

研究对象：前瞻性入选2019 年9 月至2020 年12 月来在中国医学科学院阜外医院本团队成功实施LBBAP 植入单腔或双腔永久起搏器的患者331 例。所有患者均符合如下纳入标准：（1）符合单腔或双腔永久起搏器植入Ⅰ类或Ⅱa 类适应证；（2）成功完成LBBAP 手术；（3）签署知情同意书同意植入起搏器并接受临床随访和临床资料分析。排除标准：（1）既往已行心室电极植入；（2）术前行三尖瓣成形术或生物瓣置换术；（3）各种原因术前未行超声心动图检查的患者；（4）有明确心脏再同步化治疗（CRT）或者ICD适应证的患者；（5）因年龄过大或者各种原因不能回我院进行临床随访的患者。

超声心动图检查：采用Vivid E9 彩色多普勒超声诊断仪（通用电气公司,挪威），静息状态下患者取左侧卧位，平静呼吸，连接心电图，于右心室流入道切面、优化显示右心室的心尖四腔心切面、标准心尖四腔心切面获取二维动态图像，评估患者心脏结构和功能等指标，包括：左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室射血分数（LVEF）、右心室舒张末期内径（RVEDd）。TR 程度定义：TR程度以反流束面积与右心房面积比（TR/RA 面积比）为评估标准[5]：TR/RA 面积比＜10%定义为无TR；10%≤TR/RA 面积比＜20%定义为轻度TR；20% ≤TR/RA 面 积 比＜40% 定 义 为 中 度TR；TR/RA 面积比≥40%定义为重度TR。中度或重度TR定义为有临床意义TR。于心尖四腔心切面在心室收缩期末测量右心房内径（RAD），从心房游离壁的中点到房间隔的中点垂直于房间隔测量右心房左右径，从三尖瓣环的中心到右心房顶的中心，平行于房间隔测量右心房的上下径，按照美国超声心动图协会关于超声心动图评估右心功能的指南标准[6]：当右心房面积＞18 cm2，右心房左右径＞44 mm 或右心房上下径＞53 mm 时，提示右心房内径扩大。心室扩大定义为男性LVEDd＞55 mm，女性LVEDd＞50 mm。

LBBAP 的操作方法：手术方法已在Li 等[7]研究中描述并后期进行改良。连接多导心电记录仪（通用电气公司，美国）术中通过8F 可撕脱鞘送入SelectSite His C315 鞘（美敦力，美国）及SelectSecure 3830 导线（美敦力，美国），跨过三尖瓣至心室间隔侧，通过解剖定位到中位间隔靠近三尖瓣环1.5～3.0 cm 处，将导线推出导管接触室间隔心内膜，连接测试线开始测试单极感知、2 V 起搏心电图和起搏阻抗，根据体表起搏心电图V1导联QRS 波群形态结合感知和阻抗数值选择合适的拧入位点，将导线头端向间隔部深拧4～5 圈，再进行上述测试，并根据起搏心电图QRS 波群形态和电极感知及阻抗情况判断电极深度和是否起搏左束支，当起搏心电图V1导联QRS 波群呈不完全右束支阻滞（RBBB）形态，输出低电压2 V/0.4 ms 与高电压5 V/0.4 ms 起搏时达峰时间均在90 ms 以内且保持不变时，即停止拧入。

左束支夺获的标准[8-9]：体表心电图标准：（1）起搏图形：单极起搏V1导联QRS 波呈RBBB 形态；（2）左心室达峰时间：测量V5导联起搏脉冲到R 波顶峰的间期即左心室达峰时间，高低电压起搏左心室达峰时间基本一致。腔内心电图标准：（1）记录到P 电位；（2）起搏钉至QRS 波群起始存在等电位线。将LBBAP 成功定义为同时满足两条体表心电图标准与任意一条腔内心电图标准的起搏。

研究流程：符合入组标准的患者，前瞻性收集临床资料，术前1 周内完成超声心动图检查，行永久起搏器植入术，术后3 个月、6 个月、12 个月进行超声心动图随访。

定义：（1）TR 进展：随访超声心动图评估的TR程度较术前进展至少一个等级为TR 进展，反之，则为TR 无进展；（2）新发TR 与无TR：选择术前无TR 的患者，随访超声心动图评估术后出现TR 为新发TR，术后仍无TR 为无TR；（3）有意义TR 与无意义TR：选择术前无临床意义TR 的患者，随访超声心动图评估进展为有临床意义TR 为有意义TR，术后仍为无临床意义TR 为无意义TR；（4）TR 改善定义为：术前存在TR，术后随访超声心动图评估的TR 程度较术前改善至少一个等级。

统计学方法：采用SPSS 26.0 软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验，组内应用配对样本t检验进行比较；计数资料以构成比表示，两组间的比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析确定术后TR 新发和进展的危险因素。采用双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料

在研究期间符合纳入标准的患者共331 例，其中303 例患者完成了术前及术后超声心动图的评估，失访患者28 例（8.5%）。如表1 所示，303 例完成随访患者平均随访时间（6.63±4.57）个月，平均年龄（62.5±14.3）岁，其中男性167 例（55.1%），心房颤动患者83 例（27.4%）。起搏器植入适应证中病态窦房结综合征123 例（40.6%）和房室阻滞188 例（62.0%）。入组患者合并肥厚型梗阻性心肌病2 例（0.7%），合并心肌梗死15 例（5.0%），合并高血压病及糖尿病分别为160 例（52.8%）和54 例（17.8%）。患 者 术 前LVEF 为（62.0±7.1）%，LVEDd 为（48.5±6.8）mm，RVEDd 为（23.0±4.0）mm，入选患者中LVEF 为35%～40%患者6 例（2.0%），心脏轻度扩大患者54 例（17.8%）。术中及术后入选患者未发生气胸、血胸、心脏穿孔、心包填塞、囊袋积血等情况，1 例患者术后出现心房电极脱位，行心房电极调整术后恢复。

表1 303 例完成随访患者的基线资料

2.2 LBBAP 对TR 的影响

术前存在TR 患者137 例（45.2%），包括轻度TR 102 例（33.7%）、中度TR 26 例（8.6%）和重度TR 9 例（3.0%）；术后TR 患者126 例（41.6%），包括轻度TR 97 例（32.0%）、中度TR 24 例（7.9%）和重度TR 5 例（1.7%）。整体上LBBAP 术后较术前TR 患者比例有减少（从45.2%减至41.6%）。

术后TR 无进展患者260 例（85.8%），术后TR 改 善57/137 例（41.6%）。TR 进 展 患 者43 例（14.2%），其中包括TR 进展1 级患者42 例（13.9%）及TR 进展2 级患者1 例（0.3%），术后进展为有意义TR 共14 例（4.6%），术后出现新发TR 患者29例（9.6%）。

2.3 LBBAP 术后TR 进展的危险因素（表2）

表2 TR 进展患者与TR 无进展患者对比情况

LBBAP 术后TR 无进展与TR 进展患者在年龄、性别、病因、合并疾病、超声心动图评估左心室功能及TR 情况，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。TR 进展患者心房颤动的比例显著高于TR 无进展患者（46.5% vs. 24.2%，P=0.005）。另外，虽然RVEDd 在两组间差异存在统计学意义，但具体数值[（23.1±4.2）mm vs.（22.2±2.3）mm，P=0.013]相差不足1 mm。行二元Logistic 回归分析发现，校正多个危险因素后心房颤动（OR=2.749，95%CI：1.404～5.380，P=0.003）是LBBAP 术后TR 进展的危险因素。

LBBAP 术后有意义TR 患者14 例，对比254例无意义TR 患者临床资料发现，有意义TR 患者的房室阻滞发生比例明显较低（35.7% vs. 64.6%，P=0.044），而持续性心房颤动比例（42.9% vs. 5.1%，P＜0.001）和术前二尖瓣反流（MR）比例（78.6% vs.42.5%，P=0.011）均显著高于TR 无意义患者。二元Logistic 回归分析发现，持续性心房颤动（OR=7.212，95%CI：1.928～26.969，P=0.003）与LBBAP 术 后 出现严重有意义TR 的危险增加明显相关。LBBAP 术后新发TR 29 例，多为轻度TR，与137 例无新发TR 患者对比分析，发现合并持续性心房颤动比例（10.3% vs. 1.5%，P=0.038）显著增高。

2.4 LBBAP 术后TR 改善情况

LBBAP 术后原有TR 改善的患者占41.6%（57/137），57 例患者LBBAP 手术前后左心房前后径[（39.7±7.5）mm vs.（38.0±7.7）mm，P=0.010]和RVEDd[（24.1±4.1）mm vs.（22.4±3.2）mm，P=0.003]有明显缩小，右心房增大的患者比例有所下降（45.6% vs. 26.3%，P=0.050），但未达到统计学意义。LVEDd 和LVEF 无明显变化（P均＞0.05），具体见表3。

表3 57 例LBBAP 术后TR 改善患者术前术后超声心动图参数比较

3 讨论

本研究首次通过大样本心动过缓接受LBBAP治疗的患者分析了LBBAP 这种新的生理性起搏模式相关TR 的情况。本研究发现，LBBAP 术后部分患者出现新发TR 和TR 进展现象，总体比例不高。心房颤动是增加LBBAP 术后TR 进展的危险因素，持续心房颤动也是增加LBBAP 术后出现有意义TR 的危险因素。另外对于术前有TR 的患者，有41.6%的患者在LBBAP 术后出现TR 改善，术后随访还出现了左心房前后径和RVEDd 明显缩小的趋势。

既往研究报道传统右心室起搏相关TR 发生率为7%～44.7%[10-17]，发生率波动较大的原因为：研究多为回顾性，各研究纳入标准不同导致入组患者存在选择性偏倚，随访时间长短不一以及不同研究中超声心动图评估TR 程度的标准不同。Kim 等[12]回顾性分析了248 例患者植入永久起搏器或ICD 术后对TR 的影响，发现右心室导线植入3 个月，TR 加重至少一个等级者为24.2%，其中起搏器右心室导线与ICD 右心室除颤导线的发生率分别为（20.7%vs. 32.4%），约21.2%术前无意义TR 患者在术后出现TR 进展，且与未植入起搏器的患者相比，植入组术后发生有意义TR 者增加了4 倍。Fanari 等[16]回顾分析了206 例（120 例植入永久起搏器和86 例植入ICD）患者，平均随访（29±19）个月，发现44.7%的患者TR 恶化至少一个等级。Höke 等[18]对239 例（48 例永久起搏器和191 例ICD）患者进行1～1.5 年随访观察发现：38%患者术后出现有意义TR。Lee 等[19]对382 例植入永久起搏器或ICD患者进行1 200 d 的随访观察，发现19.3%患者TR 加重一个等级，10%患者TR 加重两个等级。Al-Bawardy 等[20]的大型单中心回顾性研究，共1 596 例患者（611 例植入永久起搏器和985 例植入ICD）中位随访10 个月，有意义的TR 发病率从术前的27%，1 个月增长至31%，4 年增至35%。Cho 等[21]对530 例植入双腔起搏器后的患者进行回顾性分析，平均随访7.6 年，有意义TR 发生率为14.5%。以上研究结果提示随着随访时间延长，发现TR 的比例越高，另外,导线相关TR 的发生和植入导线类型有关。

本研究分析的是LBBAP 这种新型的生理性起搏模式对TR 的影响。首先，导线的类型和既往导线不同，3830 导线较既往心室起搏导线更细更软。Kim 等[12]研究发现植入除颤导线的患者TR 发生或加重的概率高于普通起搏导线患者，其原因可能与除颤导线直径大、质地硬有关，更有可能引起三尖瓣机械损伤。本研究中,与先前大多研究对比TR 进展的比例较低，可能与LBBAP 应用的特殊电极有关。其次，起搏导线植入位置不同，LBBAP 导线植入在右心室间隔距离三尖瓣环较近的位置穿过间隔起搏左束支，这个位置在植入过程中就可以损伤三尖瓣膈瓣，可能穿透三尖瓣膈瓣拧入间隔，从而影响三尖瓣功能。传统右心室导线植入或操作时就可能因为机械因素导致的三尖瓣损伤[11，13，22]，如三尖瓣穿孔、瓣叶粘连，以及导线对瓣叶功能的干扰导致瓣膜闭合不全。LBBAP 可能通过机械因素导致TR 进展。本研究结果显示了LBBAP 对三尖瓣功能的影响，部分（14.2%）患者在LBBAP 术后出现TR进展，绝大多数TR 进展一个等级，只有1 个患者TR 进展两个等级（0.3%），术后进展为有意义TR只有14 例（4.6%），绝大多数为术后出现新发轻度TR（9.6%）。第三，LBBAP 是生理性起搏，通过起搏传导束夺获心室，从而获得心室同步收缩，理论上可以改善心功能，逆转心室和心房重构。由于传统的右心室起搏导致心室激动顺序异常，心室收缩不同步，常可引起继发性TR[23-25]。本研究发现，LBBAP 术后有41.6%的术前存在TR 的患者术后TR 得到改善，且随访时左心房和右心室有明显缩小的变化，这些可能是生理性起搏导致心室收缩同步性改善带来的结果。

另外，本研究发现心房颤动是出现TR 进展的重要危险因素。Al-Bawardy 等[14]研究发现心房颤动导致起搏器植入术后有意义TR 发生率增加，持续性心房颤动、阵发性心房颤动、窦性心律时有意义的TR发生率分别为21.8%、12.9%和11.6%（P=0.002）提示了心房颤动对于TR 进展具有明显的影响。还有研究显示心房颤动可增加TR 的发生率[19，26-29]，结合本研究结果提示，心房颤动患者心房扩大，继而三尖瓣瓣环扩大，导致瓣膜反流，导线植入可能是并存的加重TR 的危险因素。对比国内外传统右心室起搏位点的研究结果，本研究中LBBAP 术后TR 进展的比例无明显的增高，但是由于本研究没有随机对照临床研究结果的对比，并不能说明LBBAP和传统右心室起搏导线术后TR 进展风险的差别。Schleifer 等[30]曾进行一项63 例患者的前瞻性随机对照临床研究，随访一年发现导线位置（右心室心尖部、右心室间隔部、左心室冠状静脉窦）、直径（起搏器导线、ICD 除颤导线）对TR 进展的影响无显著差异，说明TR 的影响受到许多合并疾病及手术操作技巧等因素影响，观察性研究结果只有提示意义。因此本研究的局限性是没有同期右心室起搏人群的对比，没有进行随机对照临床研究，本研究结果不能说明LBBAP 这种起搏模式和其他起搏模式对于TR 进展的影响是否有差异。

总之，本研究首次报道了缓慢性心律失常患者中行LBBAP 起搏对TR 的影响。研究样本量较大，均采用超声心动图随访，本研究发现LBBAP 在少部分患者中导致TR 进展，心房颤动可能是LBBAP 术后发生TR 进展的危险因素。LBBAP 在还可以改善部分患者术前就存在TR 状态，可能与生理性起搏心室同步性改善导致心房和右心室缩小有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突