基于“子午流注”理论午时开天门对肝阳上亢型偏头痛的干预研究

刘 祎，张 敏，兰 霞，郭 佳，钟 俊，王 敏

头痛是临床上一种常见的疾病,头痛有很多种, 其中以偏头痛尤为常见[1]。据世界卫生组织(WHO)报告显示，严重的偏头痛是最常见的疾病之一。流行病学调查发现，全球约2.4亿人患有偏头痛，每年发生次数大约14亿次；我国偏头痛发病率达每10万人985.2例，其中30岁以下人群中偏头痛发病率呈逐年上升的趋势[2]，因此对于偏头痛病人的干预治疗显得尤为重要。偏头痛是一种以单侧或双侧疼痛为主要表现的中医头风、头痛的范畴[3-4]。《素问·金匮真言论》载：“东风生于春，病在肝，俞在颈项……故春气者病在头[5-6]”。按照中医证型划分，偏头痛分为肝阳上亢证、脾气虚证、瘀血阻络证和肾阴虚证，其中肝阳上亢证是最为常见的证型[5]。由于肝阳上亢型偏头痛发病机制复杂，西医治疗容易复发且效果差，副作用大，治疗费用高，在临床上受到明显的限制[7]。中医在这一方面具有独特的优势，可以通过中药方剂、中成药、针灸和推拿来改善偏头痛症状，其中推拿因无创、方便、有效的优点而被病人接受[8]。

开天门治疗[9]是我国传统的推拿治疗方法之一，遵循“穴位所在、主治所在”的原则，采取局部取穴的方式干预疾病，它主要是由推上星、推头维、抹眉、梳理太阳经、叩印堂、叩百会、顺逆揉太阳、轻拍头部、收功9个步骤组成，可以疏通经络气血，调节和恢复人体脏血。该疗法可缓解偏头痛[10]，且具有操作方式简单、无依赖性、副作用低的优点，深受偏头痛病人的喜欢。但未明确提及具体的操作时辰，基于“子午流注理论”，在特定时间进行干预是否能够起到更好的效果有待我们研究。

子午流注理论源于《黄帝内经》《难经》，“子午”最初指阴阳，后来代表时间，“流注”比喻气血在十二经脉中运行和停注的规律，有流水灌注的寓意；子午流注理论主要包括“阴阳消长转换”和“脏腑经脉主时”等理论，其中，“阴阳消长转化”是指阳极生阴、阴极生阳、平衡圆道的运动发展规律；“脏腑经脉主时”表示人体经络气血运行的时间规律，皆从时间角度认识人体生命节律现象[11-12]。该理论指出，脏腑、腧穴、经络运行时间的不同，导致了不同时段的穴位按摩治疗效果的不同。钱艳等[13]对甲状腺术后引起头痛的病人运用子午流注理论在特定的时间点进行相应的腧穴按摩，能够起到疏通气血经脉，使病人头痛有效缓解，同时能改善睡眠质量。在偏头痛病人的急性期，申梅等[14]应用开天门手段联合氟桂利嗪进行干预治疗发现有效率达到96.7%，能明显消除疼痛，缓解紧张、焦虑等情绪，改善病人睡眠，无明显不良反应，病人耐受性好。但是少有子午流注理论与开天门手法相结合治疗肝阳上亢型偏头痛的相关报告，为此，本院以“子午流注”为理论指导，以肝阳上亢型偏头痛病人为研究主体，在午时(11:00～13:00)进行开天门治疗，以期缓解病人头痛症状，为改善肝阳上亢型偏头痛康复效果提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2020年1月—2020年6月本院门诊或者住院部的肝阳上亢型偏头痛病人210例作为研究对象。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参考中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效》[15]头风病的诊断依据及《中药新药临床研究指导原则》[16]中偏头痛的辨证，诊断标准如下：①头痛部位多在头部一侧额颞、前额、额顶，或左或右辗转发作，或呈全头痛。头痛的性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛，或头痛如裂等。头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天，也有持续数周者。②隐袭起病，逐渐加重或反复发作。③应查血常规，测血压，必要时做腰穿、骨穿，脑电图。有条件时做经颅多普勒、CT、磁共振等检查，以明确头痛的病因，排除器质性疾病。

1.2.2 中医肝阳上亢证辨证标准 主症：头痛而胀，心烦易怒，口苦，目赤。次症：口干，夜寐不宁，面红。舌脉：舌红，苔黄，脉弦或弦数。具备主症中的2项(头胀痛必备)，以及至少1项次症，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述中医诊断标准的肝阳上亢型偏头痛的病人；②年龄20～65岁；③智力及认知能力正常；④愿意签署知情同意书的病人。

1.4 排除标准 ①头部肿瘤、外伤史、出血性疾病、皮疹的病人；②既往有精神疾病病史或认知障碍；③病人自身伴随可能影响效应指标观测评定的其他情况；④病人曾经或正在接受相关治疗，疗效可能会对效应观测指标造成影响；⑤病人为特殊人员(儿童、孕产妇等)。

1.5 剔除标准或中止试验 ①试验中发现严重不良事件，如皮肤擦伤应及时中止试验；②在试验中出现严重伴随疾病：如脑出血等，应中止试验。

1.6 病例脱落的处理 方案实施过程中自行退出或者不愿配合，应视为脱落。

1.7 研究方法

1.7.1 分组方法 按照随机数字表法将210例病人随机分为常规组、开天门组和午时开天门组，每组70例。三组间性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组病人一般资料比较

1.7.2 干预方法 常规组予常规治疗、营养支持、积极治疗原发病等；开天门组在常规组基础上予以开天门治疗，时辰避开午时；午时开天门组在常规治疗基础上选择午时(11:00～13:00)进行开天门治疗。开始操作准备：病人取仰卧位，术者面向病人头部进行穴位按摩。开天门操作流程如下。①推上星：从印堂穴到上星穴，用大拇指推拿36次；②推头维：从印堂穴到头维，用大拇指推拿36次；③抹眉：从攒竹穴到丝竹空，用大拇指推拿36次；④梳理太阳经：分开交替梳推头额10～20次，用双手指端进行；⑤叩击印堂穴：用中指弯曲的指腹在印堂穴上轻叩36次。⑥叩击百会穴：用中指弯曲的指腹在百会穴上轻叩36次；⑦揉太阳：顺、逆时针5～10次；⑧轻轻拍打头部：双手十指交叉，顺序为前额到左太阳穴再回到前额，右太阳穴再到前额，再到额顶的顺序轻轻拍打3 min；⑨收功：按压双侧风池及肩井穴5～10次，按摩治疗时间为每次20～30 min。常规治疗、开天门组和午时开天门组均治疗10 d，治疗频率为每天1次，治疗结束1个月时进行随访。

1.8 观察指标 ①头痛视觉模拟评分：使用数字疼痛强度量表(NRS)[17]评估疼痛的程度。②头痛计分量化评分[18]：头痛发作次数、疼痛严重程度、持续时间和相关症状。③头痛发作次数：以月计算，头痛发作次数每月≥5次，计6分；每月发作次数为3次或4次，计4分；每个月发作少于2次，计2分。④头痛程度：发作期间不能参加活动且必须卧床的病人，计6分；当发作对活动产生影响时，计4分；当发作对活动没有影响时，计2分。⑤头痛持续时间：头痛发作持续48 h以上计6分;12～48 h计4分;如果持续时间小于12 h计2分。⑥在发作时出现3种或3种以上症状的病人计3分；出现两种症状的病人计2分；只有一种症状的病人计1分；症状包括恶心、呕吐等胃肠道症状以及畏光和害怕噪声等。

1.9 观察节点 评分在治疗前，治疗10 d时，治疗结束1个月时。观察3组病人在治疗前的头痛视觉模拟评分和头痛计分，以及观察3组病人治疗10 d时的头痛视觉模拟评分。观察远期疗效：疗程结束1个月时进行随访，比较3组病人的头痛计分量化评分。

1.10 疗效指标 根据治疗前后采用头痛计分法计算总分，计算有效率，按以下公式评定综合疗效等。综合疗效=(治疗前总分-治疗后总分)÷治疗前总分×100%。显效：治疗后积分减少50%以上；有效：治疗后积分减少20%～50%；无效：治疗后积分减少20%以下；总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%

2 结果

表2 3组病人治疗前后头痛情况比较 单位：分

表3 3组病人治疗后临床效果比较 单位：例(%)

3 讨论

古人在病因学的理论指导下，从不同方面对头痛进行辨别医治。《素问·风论》描写：“风气循风府穴而上，则被称为脑风”。根据经络学说，头痛主要属于手足阳经。头痛由阳经循行过甚，三阴经络壅塞引起。根据脏腑理论,也可以引起脏器功能障碍的头痛,五脏六腑,器官由经络之间的相互作用,形成于心、肝、脾、肺、肾5个功能系统的中心,心、肝、脾、肺、肾内部器官,与机体的四肢关节相连，与五时、五方、五气、性质的五变联系密切[19]。《临证指南医案》中，叶天士[20]指出肝与头痛的产生有着密不可分的联系。根据《中医诊断》和《中医辨证论治》，头痛疾病有肝阳上亢、肝郁气滞、寒凝肝脉等证型，头痛病人多属肝阳上亢[21]。肝阳上亢证的产生是由阳盛阴亏，肝阳偏旺，或者因长期处于焦虑、愤怒等不良情绪，导致肝气郁结化火，而损耗阴液，肝阳亢扰于上所导致[22]。开天门属于按摩手法中的一种，起源于明代，延续数百年。其作用的机制主要是以中医的脏腑和人体各个部位的经络为基础，通过人体自身的控制系统进行治疗和修复。使用推、揉、拍等慢而软的手法开天门中医技术运用于偏头痛病人，可以改善头部血流的循环，缓解肌肉紧张和神经紧张。韦红梅等[23]采用开天门手法治疗无抽搐电休克治疗术后头痛，能有效缓解病人焦虑情绪，且研究组的收缩压、心率变化幅度较常规组显著，提示开天门疗法刺激对交感神经调控能缓解头痛。除此之外，陈桂梅[24]将开天门配合穴位按摩及护理干预应用于血液透析的病人中，能有效地缓解头痛的发生，即刻显效率为60%，总有效率为95%。

子午流注称时支子午流注，即气血循环流注，也称纳支法，是根据每日气血输注十二经的地支时辰、某病证的虚实，配合五行之间相生相克取穴治病的方法，出自《黄帝内经》和《难经》[11]。根据调和其阴阳，补虚泻实的原则[25]。肝阳上亢证属于实证，实者泄其子，肝属木，木生火，火为土之子，心属火，按照子午流注推算对应时辰为11：00～13：00即午时[26]。由此推测，肝阳上亢证选择午时干预治疗效果更佳。本课题组从辨证分型和中医技术入手，对肝阳上亢证型头痛进行干预。结果表明，午时开天门组头痛发作频率、头痛程度、头痛持续时间、伴随症状、头痛综合评分均低于开天门组和常规组，有效率高于开天门组和常规组。相关研究结果显示，中医推拿的治愈率高于常规组，头痛的程度评分、发作次数、程度、持续发作时间、伴随症状和综合评分中治疗组效果明显优于常规组[27]。另外郭锰等[28]研究也显示，在头痛病人中进行推拿技术的有效率高于常规组，疼痛VSA评分显著低于常规组，这与本研究结果基本一致。

4 小结

本研究在肝阳上亢型偏头痛病人的常规治疗的基础上充分考虑干预时间的影响，结合“子午流注”理论，对病人进行午时开天门治疗，有效缓解了病人头痛发作频次、头痛程度、头痛持续时间，总体有效率高达98.57%，与常规治疗相结合提高了疗效。然而，这项研究还有一些不足之处。首先，由于病人自主性较强以及对疾病重视程度不够，导致观察时间不长，数据需要从后期电话联系或者回访进行搜集，后续需提高病人对治疗的认识，优化治疗方案。此外，在之后的研究中，需结合病人的其他生理指标(比如血压、心率、血液指标等)综合分析午时开天门缓解肝阳上亢型偏头痛的作用机制。总的来说，午时开天门可以显著改善头痛症状。