老年人皮肤损伤流行病学和预防现况调研工具的研制

魏 巍，蒋琪霞，赵 静

0 引 言

老年人由于皮肤衰老和多种慢性疾病共存影响，易发生皮肤损伤，包括压力性损伤、潮湿相关性皮肤损伤、皮肤撕裂伤、皮肤干燥症等[1]；且存在多种皮肤损伤共存、相互影响的临床特征。定期调研老年人皮肤损伤的发生趋势和流行特征成为老年护理和皮肤管理的重点。然而，全球缺乏老年人皮肤损伤特征的调研工具。本研究旨在构建一个具有良好信效度和可行性的老年人皮肤损伤流行病学和预防现况专属调研工具，为后续了解我国老年人皮肤损伤的现患率、流行特征、危险因素及其预防护理措施落实情况，针对性制定我国老年人皮肤损伤分级护理方案提供支持。

1 资料与方法

1.1 调研工具构建通过检索文献确定老年人常见的4种皮肤损伤类型分别为压力性损伤(press injury，PI)、失禁相关性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)、皮肤撕裂伤(skin tear, ST)和皮肤干燥症。工具初稿在参考本课题组既往多中心成人压力性损伤、皮肤撕裂伤、失禁相关性皮炎3种皮肤损伤调研工具的基础上，加入老年人特有的皮肤干燥症相关条目后汇总改编而成[2-4]。制定工具的过程中参考老年人皮肤衰老特征和国外老年人皮肤损伤类型及其流行特征[5-9]和皮肤损伤最小数据集[10-11]；对皮肤损伤的评估部分，选择较为权威、简单明确且经过了信效度的检验和研究应用的评价工具和分级标准[12-15]。其中包括2019年压力性损伤指南中的PI分期工具[15]、IAD的皮肤潮湿预警报告工具(Skin Moisture Alert Reporting Tool，SMART)[14]、国际皮肤撕裂咨询小组ST皮肤撕裂分类系统[13]和欧洲化妆品和其他外用产品疗效评估小组研制的整体干燥度评分法(overall dry skin score, ODS)[12]；预防现况基于相关指南的推荐意见设置预防和护理选项[14-18]。构建形成的调研工具初稿包括6项一级指标和38项二级指标。一级指标包括：机构基本资料、患者基本资料、患者基本健康状况和用药资料、皮肤检查资料、Braden评分、皮肤损伤相关的预防及护理措施资料。每项一级指标下又分为若干二级指标。本研究临床试验注册号：ChiCTR2100042893；研究经过医院伦理委员会审核(批准号：2020NZKY-028-02)。

1.2调研工具的专家函询

1.2.1 函询专家纳入标准本研究按照知识结构合理、专业特长互补的原则，在全国遴选出20名各领域的护理专家进行函询，修改、完善调研工具的初稿。函询专家纳入标准：①副高及以上专业技术职称；②研究领域为公共卫生管理、患者安全管理、护理管理、老年护理、老年医学、皮肤和伤口护理、创伤修复等；③有10年以上工作或研究经历；④本科及以上学历；⑤自愿参与本研究。

1.2.2函询方法本研究通过电子邮件进行专家咨询,每轮函询时间间隔为2周，函询直到无新的建议提出时停止。每次结束后课题组成员针对各项意见一一讨论是否采纳。微信跟进函询进度，确保回收率；回收到的函询数据，双人核对录入，防止录入错误。

1.2.3函询内容函询内容即专家函询表共包含3个部分。函询问卷第1部分为问卷说明，向专家清楚地介绍研究课题的研究目的和背景，介绍专家咨询目的和填表说明。第2部分为专家调研工具指标评价表：专家对所有一级指标和二级指标进行Likert 5级打分。专家可在每项指标后的修改意见栏提出修改意见和建议。第3部分为专家相关信息调查表；包括专家基本资料(包含性别、年龄、工龄、学历、职称、行政职务、专业岗位、联系方式等基本信息)、“专家熟悉程度调查表”和“专家判断依据调查表”。

1.2.4德尔菲专家咨询法各指标的定义及评分指标专家积极系数以回收率和提出建议专家比率进行反映。专家权威系数为判断依据得分和熟悉程度得分的算数均数，专家权威系数≥0.7即具有较好的权威性。判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外资料和直观感觉4个方面的3个等级依次赋值；熟悉程度根据很熟悉到不熟悉5个等级依次赋值。专家意见集中程度用各指标的变异系数(CV)表示，其计算公式为：

CV=标准差/算数均数

变异系数可反映所有专家对每项指标的协调程度。均数和标准差可反映专家对每项指标的综合意见；变异系数≤0.3表明专家的一致性程度较高。

1.2.5专家咨询法对于各指标的筛选标准制定筛选标准为：问卷回收率≥50%，专家权威系数≥0.7，重要性赋值平均分≥4分，变异系数≤0.3。

1.3调研工具修改稿形成调研工具经两轮德尔菲专家函询法编制成的《老年人皮肤损伤流行病学和预防现况调研工具(修改稿)》内容如下：①机构基本资料：机构代码、科室②患者基本资料：性别、民族、年龄、学历、身高、体重、主要照护者、本次入住时长、主要营养途径、血清白蛋白、血红蛋白、饮水情况③患者基本健康状况和用药资料：基本健康状况、药物使用④皮肤检查资料：是否存在压力性损伤、压力性损伤部位、分期及来源、失禁类型、是否存在失禁相关性皮炎、IAD的发生部位及分级、皮肤撕裂伤发生史、是否存在皮肤撕裂伤、皮肤撕裂伤部位、分型、原因、前臂手小腿足干燥度计分及是否瘙痒⑤Braden评分：感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄入、剪切力和摩擦力⑥皮肤损伤相关的预防及护理措施资料：日常皮肤护理、使用的床垫、受压部位使用的敷料、翻身频率、失禁患者护理措施。

1.4调研工具的信效度和实用性、便利性验证样本量估算：便利抽样一所三级甲等医院1000例以上老年住院患者，旨在进一步验证调研工具修改稿的信效度、实用性和便利性。

1.4.1调研对象纳入标准①住院时间≥24 h;②年龄≥60岁；③患者或家属签署知情同意书。排除标准：①临终或正在抢救患者；②不能或不配合接受从头到脚皮肤检查；③不能或不配合回答问题者；④签署知情同意书后，又要求退出研究者。

1.4.2参研护士纳排标准纳入标准①临床工作年限≥2年的普通注册护士或伤口组骨干护士或专科护士；②大专及以上学历；④自愿参与研究者③参与统一培训者。排除标准：经过培训考核后成绩未达90分者。

1.4.3调研方法采用横断面调研设计，选定某一天8:00-18:00作为预调研日，培训考核合格者2人一组，在规定时间内使用调研工具、按照统一流程和皮肤检查方法，获得患者知情同意后在床边收集资料。调研结束后，双人核对资料确认签名后并提交课题组。

1.4.4评价方法采用内部一致性信度和内容效度评价工具的信效度，采用预调研后参研人员独立进行Likter5级评分进行实用性和便利性评价(5分代表很实用/便利、4分代表较实用/便利、3分代表一般、2分代表不实用/便利、1分代表很不实用/便利)。

1.5形成调研工具终稿预调研结束后采用智能移动办公平台钉钉进行线上讨论会，参研人员针对调研中使用工具条目和内容的便利性和实用性进行讨论、修改，根据讨论意见再次修改形成终稿。

1.6统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计分析。描述性分析专家基本资料、专家积极系数、专家权威系数、专家意见集中程度和调研工具的Likert5级可行性分析。计数资料用频数、率或构成比描述，计量资料用最大值、最小值、均数±标准差表示。

2 结 果

2.1 德尔菲专家函询结果

2.1.1 专家积极系数共进行了2轮专家函询，2次回收率均为100%；第1轮咨询有13位(65%)专家提出有意义的建议；第2轮专家咨询有7位(35%)专家提出有意义的建议。2轮函询共接纳了13项修改意见、拒绝了14项意见，根据意见对部分条目进行了增减和修改形成修改稿。

2.1.2专家基本信息90%的专家从事护理管理工作，60%的专家从事伤口造口专科护理，55%的专家两项均涉及；85%的专家工龄在20年以上，45%的专家有硕士及以上学历。

2.1.3专家权威系数及意见集中程度专家权威系数得分为0.873±0.680，专家判断依据和专家熟悉程度得分分别为0.945±0.074，0.8±0.134，三者均≥0.7。2轮函询后一二级指标重要性赋值与变异系数件见表1。

表 1 两轮函询一二级指标重要性赋值与变异系数Table 1 Importance assignment and coefficient of variation of primary and secondary indictors

2.2预调研结果

2.2.1 调研基本信息预调研样本量共1351例，其中男831例(61.5%)、女520例(38.5%)，平均年龄(72.38±9.41)岁；平均BMI(23.9±3.6)kg/m2。其中4.3%(58/1351)接受护士专业照护、87.3%(1179/1351)接受家属/保姆/护工的非专业照护，8.4%(114/1351)进行自我照护。

PI现患率为3.3%(44/1351)，共计74处损伤，其中34.1%(15/44)存在2处以上PI；最常见的部位为骶尾部(39.2%，29/74)和足跟部(23.0%，17/74);最常见的分期为1期(52.7%，39/74)和2期(12.2%，9/74);PI多由院外获得(73.9%，54/74)。IAD现患率为1.1%(15/1351),失禁患者中IAD的现患率为28.6%(14/49)。86.7%(13/15)患者的IAD出现在肛周部位；最常见的分级是轻度(60.0%,9/15),其次是中度(33.3%,5/15)。ST现患率为0.37%(5/1351)，最常见的类型为1型(80%，4/5)，最常见的损伤原因为移除胶布或敷料(60%,3/5)。皮肤干燥症现患率为24.4%(329/1351)，前臂、手、小腿、足的干燥症现患率分别为11.2%(151/1351)、11.3%(153/1351)、18.9%(256/1351)、15.3%(207/1351)。

日常皮肤护理方面现况：9.9%(134/1351)淋浴每周3次以下、9.1%(123/1351)每次淋浴时间不超过15min、21.3%(288/1351)控制水温、11.7%(158/1351)使用温和的沐浴露、22.6%(305/1351)淋浴后全身涂抹润肤乳。

PI预防现况：Braden评分≤17分的老年人，36.2%(88/243)局部使用了减压敷料(泡沫辅料、硅酮敷料)，84.4%(205/243)做到至少2h翻身1次。IAD的预防现况：失禁患者有49例(尿失禁11例、便失禁17例、尿便双失禁21例)，其中69.4%(34/49)使用了吸收垫或纸尿裤，61.2%(30/49)每天或每次失禁后使用免漂洗(如湿巾)的清洁剂，75.5%(37/49)达到清洗后彻底晾干，55.1%(27/49)局部使用皮肤保护剂/膜/粉，22.4%(11/49)使用引流管(留置尿管或大便失禁套装等)。

2.2.2信效度结果代表内部一致性信度的克朗巴赫系数为0.874；代表内容效度I-CVI为0.95～1.00。

2.2.3便利性和实用性结果参与便利性和实用性打分的56名参研护士全为女性，平均年龄37.38±6.35岁(28～58岁)，平均护龄16.73±6.99岁(7～38年)。本科及以上学历53人(94.6%)，初级职称13人(23.2%)、中级职称34人(60.7%)、高级职称9人(16.1%)。最终的实用性得分为4.52±0.83、便利性得分为4.25±1.12。

2.3调研工具终稿调研后讨论会解答了9项问题，对3项条目进行了选项的调整和增减，最终形成有6项一级条目、33项二级条目的《老年人皮肤损伤流行病学和预防现况调研工具(终稿)》。

3 讨 论

老年人常见的皮肤损伤包括压力性损伤、潮湿相关性皮肤损伤、皮肤撕裂伤、皮肤干燥症等[1]；不但影响老年人生存和生活质量，且加重家庭和社会的照顾负担，成为医疗和社会共同面临的挑战和研究的新热点。研究我国老年人皮肤损伤的流行特征、相关因素和预防现况势在必行，对有效预防老年人皮肤损伤、提升皮肤健康水平、最大程度降低医疗消耗，推动“健康中国”国家战略中提出的“健康养老”理念的实践有积极意义。在这样的背景下，该工具的研制显得尤为必要。

3.1德尔菲专家函询进行内部验证把握调研工具质量经过专家咨询对问卷的反馈、修改和完善，最后汇总成专家意见趋于一致的老年人皮肤损伤流行病学和预防现况调研工具指标体系。两轮专家咨询表的有效回收率均为100%，课题组根据研究的目的，针对提出的每条意见认真讨论并决定是否接纳。本函询所选20位专家的专业性、代表性较强：专家工作均在10年以上且全部为高级职称专家；具有本科及上学历，其中硕博占比45%。专家的专业方向涵盖了管理、教育、临床、研究等各个岗位，其中90%的专家从事护理管理工作，60%的专家有丰富的伤口造口失禁护理的工作经历，55%的专家两者兼备。因此，从各个方面说明专家的知识结构层次较髙，可以有效把控调研工具的内部验证。此外，专家权威系数较高>0.8(其中专家判断依据得分0.945±0.074、专家熟悉程度得分0.8±0.134)。两轮函询一二级指标专家意见的变异系数均小于0.3，可认为咨询专家的一致性程度高，对调研工具的认可度高。内容效度I-CVI为0.95～1.00，代表专家认为条目样本能恰当地反映所要测量地概念，代表工具的内容效度很好。综上，函询专家专业性强、各条目得分高且意见趋于一致、工具的内容效度好，内部验证确保了工具的质量。

3.2预调研和调研后讨论会进行外部验证把握调研工具质量预调研和调研后的讨论会对工具进行了外部验证，进一步确保工具质量。工代表内部一致性信度的克朗巴赫系数为0.874>0.8很好。Likter5级评分满分为5分，参研人员预调研后评价工具的实用性得分为4.52±0.83、便利性得分为4.25±1.12，证明调研工具实用性较高，而便利性得分较实用性低且标准差较大，分析原因可能是因为涉及到的条目较全、资料的收集需要通过查询病例和现场询问，因此尽管通过培训参研人员能够基本掌握调研方法和流程，调研的便利性还是略有影响。调研后的线上讨论会阶段，参研护士提出调研中出现的问题、意见和建议，集思广益共同讨论，使工具进一步得以完善，更适合大范围调研，更符合临床情景。综上，预调研验证了工具的信度、可行性并探索了临床适用性，从外部验证了工具的质量。

本文通过初步制定工具、德尔菲专家函询和预调研严谨细致的过程，研制并完善了《老年人皮肤损伤和预防现况调研工具》。工具的初步制定参考既往多次调研工具和最新国际指南，较为客观权威；函询专家较为权威、对条目认可度高、对条目意见较为集中，内容效度较好；预调研进行调研工具的外部验证，可行性和内部一致性信度较高。综上，该工具可行性高、符合临床情景，可应用于研究我国老年人皮肤损伤的流行特征、相关因素和预防现况。