血栓弹力图联合凝血功能对缺血性脑卒中患者继发脑出血的预测价值研究

朱华芳 江苏大学附属医院输血科，江苏省镇江市 212000

脑卒中是我国居民第一大死因，好发于中老年人群，发病率呈总体上升的趋势[1]。脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中占70%以上，具有高发病率、高致残率、高复发率、高病死率等特点[2]。目前治疗以溶栓和脑保护为主，溶栓治疗以后，血流再灌注容易引起小动脉壁损伤性出血，引发继发性脑出血[3]。常规凝血功能只能对一部分凝血功能进行评估，不能对整体出血及凝血情况作出全面准确的反映[4]。血栓弹力图(TEG)是以细胞学基础为模式，短时间内用少量血模拟人体内部凝血与纤溶过程，从而动态监测人体内部凝血情况的一种检测手段[5]。本文主要回顾性分析血栓弹力图(TEG)、凝血功能各指标在缺血性脑卒中患者中的表达，并分析其对患者继发脑出血的预测价值，旨在为缺血性脑卒中患者的治疗及预后提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年7月—2020年6月本院收治的106例缺血性脑卒中患者作为观察对象，年龄35～80岁，平均年龄(61.32±13.61)岁。纳入标准：(1)首次发病，临床资料完整；(2)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]中关于缺血性脑卒中的诊断标准；(3)经头部CT或MRI证实。排除标准：(1)肝、肾功能不全；(2)未进行治疗并控制的高血压；(3)颅内出血史；(4)合并其他脏器严重病变。(5)近3个月有服用改善凝血功能的相关药物。根据出院后是否继发脑出血分为出血组和无出血组。出血组36例，其中男21例，女15例，平均年龄(61.45±13.70)岁；无出血组70例，其中男42例，女28例，平均年龄(61.15±12.98)岁。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。本研究符合伦理学标准，经医院伦理委员会批准。

1.2 检测方法 两组患者在入院后检测凝血功能指标及TEG各项指标。抽取静脉血2管，每管2ml,注入含枸橼酸钠抗凝剂的试管中，以2 500r/min 离心10min，置于试管架上待检。TEG的检测采用美国Haemoscope血栓弹力图仪及其配套试剂，凝血功能的检测采用德国西门子CS-5100B全自动血液凝固分析仪及其配套试剂盒。所有检测项目严格按照试剂说明书进行，室内质控均在控。

1.3 随访 出院后对患者进行为期1年的随访，每个月进行2次电话随访，每3个月进行1次门诊或网络随访，随访期间无死亡或失访。

2 结果

2.1 两组凝血功能指标比较 两组PT、INR、APTT、TT、FIB比较无显著差异(P>0.05)，出血组患者D-D水平明显高于无出血组(P<0.05)，见表1。

表1 两组凝血功能指标比较

2.2 两组TEG各指标比较 两组R、K值比较无差异(P>0.05)，α角、MA明显高于无出血组(P<0.05)，见表2。

表2 两组TEG各指标比较

2.3 TEG指标和凝血功能指标对缺血性脑卒中患者继发脑出血的预测价值 纳入两组研究指标中有明显差异的D-D、α角、MA作为预测指标，利用ROC曲线比较其预测价值，结果显示，三者联合检测的诊断效能进一步提高，明显高于单独检测的诊断效能，灵敏度和特异度可达到82.6%、81.1%，见表3。

表3 TEG指标和凝血功能指标的预测价值

3 讨论

随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，缺血性脑卒中的发病率明显上升。缺血性脑卒中发病后3个月以内的病死率高达9.6%，致死致残率高达37%[7]。溶栓治疗是目前临床常用的治疗方法，但溶栓后也有一定的出血风险。继发脑出血的原因主要有“分子迁移”和闭塞性血管血流再通、缺血再灌注损伤、侧支循环形成等[8]。早期预测缺血性脑卒中患者继发脑出血对改善患者预后、降低致死致残率具有重要意义。

常规凝血功能是目前开展最广的临床试验，主要检测项目有PT、APTT、TT、FIB、D-D等。PT、APTT检测外源性、内源性凝血系统，FIB、D-D则是检测纤维蛋白的阶段。常规凝血功能是检测没有血小板参与下的凝血因子的活性，TEG则可以从凝血启动、血栓形成、血栓溶解的整个过程做出系统性的全面评估，能反映出体内血小板参与的凝血全过程[9]。TEG主要检测指标有R、K、α角、MA等。R值能反映凝血因子活性，R值越低则表明凝血因子活性越高，血液处于高凝状态；K值反映凝血块形成时间；α角反映纤维蛋白凝结速度；MA则反映了纤维蛋白凝块的强度和硬度[10]。本文结果显示，出血组患者D-D水平明显高于无出血组。D-D是凝血系统和纤溶系统共同作用下的纤维蛋白的降解产物，可作为体内高凝状态和继发性纤溶亢进的标志物[11]。D-D的升高，说明患者体内可能处于高凝或纤溶亢进的状态。D-D水平与缺血性脑卒中患者预后不良存在密切关系，是溶栓后发生出血的独立危险因素[12]。本文结果还发现出血组α角、MA明显高于无出血组。α角越高，提示纤维蛋白水平或功能增强，MA增大则提示血小板活性增高[13]。说明上述指标与血液高凝状态密切相关。

这在黄越等[14]的研究中也有体现。另外，本研究利用ROC 曲线对三个指标进行了预测价值的分析，发现联合检测可以进一步提高诊断效能，灵敏度和特异度可达到82.6%、81.1%，优于单独检测的预测价值。这与景正全等[15]的研究结论一致。

综上所述，TEG指标联合凝血功能指标对缺血性脑卒中患者继发脑出血有较高的预测价值，值得临床应用推广。但本次研究缺乏前瞻性设计，属回顾性研究，且病例数较少，有待日后扩大样本量进行更深层次的研究来验证结论的正确性。